Ligamentoplastie du LCA

Description

DESCRIPTION

La rupture du ligament croisé antérieur est souvent liée à un traumatisme sportif lors d’un changement de direction ou réception de saut ou hyper extension dans les sports le plus souvent « pivot contact » type handball, tennis, football, rugby ou ski. Le patient présente alors une douleur aiguë, après un craquement audible, un épanchement quelques minutes ou heures plus tard (un gonflement du genou), et enfin une sensation d’instabilité et une forte appréhension (impression que le genou lâche et ne tiens pas l’appui).

Lors de la survenue d’une entorse du genou, la première chose à faire est de glacer son genou 5 ou 6 fois par jour durant 15 à 20 minutes avec une immobilisation, articulée ou non, et l’utilisation de cannes jusqu’à la consultation avec un spécialiste.

Le rôle du ligament croisé antérieur est essentiel dans les mouvements de rotation du genou, pied bloqué au sol où il maintient l’un contre l’autre, le tibia et le fémur. Ce ligament n’entre en jeu que dans les changements brusques de direction, lors d’une prise d’appui (pour attraper un bus par exemple) ou lors de la réception d’un saut même petit (sauter une marche d’escalier par exemple). Sa rupture entraîne une instabilité du genou lors des prises d’appui pour changer de direction ou lors d’une réception de saut.

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur du genou est clinique avec un test en extension ou Lachman qui ne retrouve pas d’arrêt dur. On appelle ça un arrêt mou, noté le plus souvent en croix avec un ressaut reconnu par le patient et donc positif.

Les autres tests des tiroirs à 90° de flexion sont le tiroir antérieur direct, le tiroir antérieur en rotation interne et le tiroir antérieur en rotation externe ou externe (TAD, TARI, TARE).

Lorsque ce diagnostic est confirmé de façon clinique, après bien sûr réalisation d’une radiographie éliminant toute possibilité de fracture, l’appui est autorisé avec lâchage des cannes en fonction des douleurs et début le plus rapide d’une rééducation avec le port d’une orthèse articulée à lâcher progressivement.

L’IRM est l’examen de référence pour détecter cette lésion. Il est donc indispensable de bénéficier d’une IRM en préopératoire afin de confirmer le diagnostic et d’en préciser les alternatives thérapeutiques (le ligament croisé n’étant pas visible sur une radiographie simple). Cette IRM nous donnera un état précis du capital méniscal et cartilagineux, difficilement appréciable lors des premiers jours, lors de l’examen clinique et bien sur des ligaments latéraux.

Quand faut-il opérer ?

La décision d’une intervention chirurgicale est prise, en fonction de divers paramètres évalués par le chirurgien et son patient.

Soit vous pratiquez un sport à pivot tel que foot, hand, rugby, judo, ski, tennis, et vous voulez reprendre ce type de sport, il est logique de vous faire opérer, sans urgence.

Soit vous ne pratiquez pas ce type de sport ou vous préférez les arrêter, vous pouvez alors continuer le traitement « fonctionnel » basé sur la rééducation. Ce traitement non chirurgical peut aboutir à un genou stable par rapport à votre activité personnelle et il est donc inutile d’envisager systématiquement la chirurgie. Le renforcement musculaire ne permet pas à lui seul de remplacer le ligament croisé antérieur rompu même si une rééducation des appuis, dite proprioceptive, permet d’améliorer la stabilité.

Il n’y a aucune urgence à reconstruire ce ligament, dans la mesure où l’intervention consiste à remplacer le Ligament par une greffe ; la suture directe du ligament lésé est inefficace. Il faut en général attendre 6 à 8 semaines après l’accident pour reconstruire le ligament (genou sec, indolore et mobile)

 Les risques si l’on ne les traite pas:

La rupture isolée du ligament croisé antérieur n’empêche pas de vivre au « quotidien ». La plupart des professions peuvent donc être reprises relativement rapidement après l’entorse. Le ligament croisé antérieur rompu ne vous empêchera pas non plus de reprendre certains sports comme la natation (en évitant la brasse) puis progressivement le vélo et le footing, une fois que vous aurez retrouvé un genou sec, indolore et mobile. Vous risquez juste une récidive de l’instabilité soit dans le cadre d’un accident ou soit spontanée. Il est alors possible de découvrir une aggravation des lésions comme une ou plusieurs lésions méniscales qui associée à la rupture du ligament croisé favorise l’apparition d’une arthrose du genou. Ces lésions méniscales risquent d’évoluer pour leur propre compte apportant douleurs et gonflement, nécessitant alors un geste de suture méniscale si c’est encore possible ou le plus souvent de  partielle (ablation de la partie « cassée » par arthroscopie). Si votre genou devenait instable par la suite ou si persistait une appréhension ou une instabilité, il deviendrait préférable de consulter votre chirurgien pour discuter de l’opportunité d’une intervention chirurgicale. Il est prouvé que ces accidents d’instabilité fréquemment répétés provoquent une arthrose quasi certaine après 15 à 20 ans d’évolution si le genou reste instable.

Recommandation HAS Ligamentopalstie LCA

Préparation intervention chirurgicale

Consultation chirurgicale

La consultation avec le chirurgien a pour but de discuter de l’indication chirurgicale. L’examen du genou apprécie la démarche, le passage du pas, l’axe des membres inférieurs. La mobilité est notée et l’existence d’un flessum (perte de l’extension) recherchée. La stabilité sagittale et la laxité latérale sont testées.

Un examen des autres articulations et du dos sera également fait. Votre état cutané et vasculaire sera vérifié.

Cette consultation doit vous permettre de prendre votre décision concernant ce geste chirurgical et sa chronologie. Vous aurez aussi discuté avec le chirurgien des risques et avantages de l’intervention. En effet, même si cette intervention est pratiquée maintenant de manière courante, il n’en reste pas moins qu’elle présente des risques comme toute intervention, la plus minime soit-elle.

Bilan préopératoire

Votre chirurgien vous prescrira de façon non systématique après avoir posé l’indication et décidé d’une date pour la réalisation de l’intervention chirurgicale, un bilan préopératoire en fonction de vos antécédents médicaux.

  • Un bilan sanguin préopératoire.
  • Une analyse d’urine afin de vérifier l’absence d’infection urinaire.
  • Un panoramique dentaire et une consultation chez votre dentiste afin d’éliminer un foyer infectieux dentaire (qui serait à traiter avant l’opération).
  • Une consultation chez un cardiologue.

Le dépistage de tout foyer infectieux est indispensable. En effet, les microbes présents dans l’organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection.

D’autres explorations plus spécifiques peuvent vous être demandées si nécessaire à la suite de la consultation du chirurgien : un complément d’imagerie (radiographie), ou autres.

Consultation anesthésique

La réalisation d’une Ligamentoplastie du LCA sous arthroscopie se fait sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie. Afin de diminuer les risques liés à cette anesthésie, une première consultation d’anesthésie est réalisée à distance de l’intervention (environ 1 mois avant en moyenne). Celle-ci permet un bilan de votre état de santé général (cardiaque pulmonaire, vasculaire…), l’appréciation du terrain (extension du bilan usuel), le dépistage et l’éradication de tout foyer infectieux latent (avec les résultats du bilan prescrit lors de la consultation de programmation de l’intervention).

L’anesthésiste peut être amené à vous recommander de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et antiagrégants plaquettaires) quelques jours avant l’intervention. Pensez à bien respecter ces consignes, car en cas d’oubli cela pourrait entraîner un report de l’intervention.

Recommandation préopératoire

Une phase de rééducation préopératoire adaptée est indispensable pendant quelques semaines avant l’opération, pour préparer le genou.

Il est impératif d’arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’intervention afin d’éliminer ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien, votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

Intervention Chirurgicale

Il s’agit d’une chirurgie qui peut se dérouler sous anesthésie générale ou bien sous rachianesthésie (seules les jambes sont endormies). L’intervention se déroule sous arthroscopie, c’est-à-dire qu’une caméra est introduite dans le genou pour guider les gestes du chirurgien et explorer tout le genou sans ouvrir l’articulation. Elle consiste à réaliser deux petites incisions de 5 mm chacune en avant du genou.

L’objectif de cette intervention est, de remplacer le ligament croisé rompu par un tendon prélevé au niveau de ce même genou : la greffe. Le prélèvement de ce tendon n’ayant aucune conséquence sur les performances finales de l’articulation.

Les greffes :

La suture du ligament étant inefficace, il faut utiliser une greffe, c’est-à-dire un matériau qui permette d’obtenir un nouveau ligament de caractéristiques proches du ligament d’origine : il s’agit d’une « ligamentoplastie ».

Critères de choix de la greffe

  • Dois reproduire les qualités biomécaniques du ligament normal (résistance, souplesse, diamètre, longueur).
  • Incorporation rapide et fixation initiale solide.
  • Facile à prélever.
  • Peu de conséquences au niveau du site où la greffe est prélevée.

Le matériel synthétique

A été utilisé vers la fin des années 80. Après des débuts prometteurs, il est advenu que ce matériel, certes très solide, ne résistait pas après quelques années, car il manquait de souplesse.

Les allogreffes

Provenant d’un autre être humain non utilisées en France sauf cas très particulier

  • Avantage de ne pas fragiliser le patient opéré.
  • Encore très utilisées aux USA.
  • Posent différents problèmes :
    • Leur solidité d’abord qui est moindre que celle des autogreffes.
    • Le risque infectieux même si de gros progrès ont été réalisés au niveau du prélèvement, de la stérilisation et de la conservation.
  • En France, elles ne sont que très peu utilisées dans la mesure où les autogreffes sont plus fiables : il reste quelques indications pour les genoux multiopérés.

Les autogreffes

Provenant du patient opéré, sont solides et sûres mais elles fragilisent le système musculaire. Elles sont variées : ischio-jambiers, tendon rotulien, tendon quadricipital, Fascia-Lata. Chaque greffe présente ses avantages et inconvénients.

Le tendon rotulien (TR, intervention de Kenneth Jones, KJ) :

  • Facile à préparer.
  • Fixation « os-os » solide.
  • Souvent utilisé dans les reprises
  • Mais son prélèvement peut entraîner :
    • Une perte de puissance de l’extension.
    • Un risque de douleurs sur le site de prélèvement.
    • Un risque de perte de flexion.
    • Des douleurs en s’agenouillant dans 16% des cas.

 Les tendons ischio-jambiers (DIDT) :

  • Solidité.
  • Possibilité de n’en utiliser qu’un seul, le Demi Tendineux (DT), replié en 3 ou 4 (DT4).
  • Petite cicatrice.
  • Suites plus simples.
  • Mais
    • Prélèvement parfois délicat.
    • Longueur et qualité variable qui nécessitent une préparation soignée.
    • Perte de force en flexion (rétropédalage).

      Greffe Ligamentoplastie LCA

Le tendon quadricipital (TQ) :

  • Solidité.
  • Possibilité de prendre une pastille osseuse sur la rotule.
  • Bonne longueur, bon diamètre.
  • Souvent utilisé dans les reprises.
  • Peu de conséquences en dehors de la cicatrice.

Le Fascia Lata :

  • Utilisé par certains chirurgiens.
  • Cicatrice externe plus importante.
  • Philosophie différente, petit diamètre, mais intra et extra articulaire.
  • Utilisé aussi dans les reprises.

La greffe la plus simple, pour une première intervention, est celle utilisant le DIDT.

Les autres greffes sont plutôt utilisées : soit si plusieurs ligaments sont rompus, soit lors des reprises en cas de rupture de la plastie lors d’un nouvel accident.

Prélèvement de la greffe (sans garrot) :

Le premier temps chirurgical est le prélèvement de la greffe, étape différente selon le choix qui a été fait par votre chirurgien.

Temps arthroscopique :

Après gonflage du garrot : deux petites incisions sont réalisées pour l’introduction de la caméra et des instruments. L’exploration de l’articulation peut alors avoir lieur : aspect des ligaments croisés, état du cartilage, état des ménisques. Selon ce qui a été retrouvé lors de l’exploration, différents gestes chirurgicaux peuvent être réalisés :

– Si une ou des lésions méniscales sont retrouvées : on traite la lésion comme si elle était isolée (cf. fiche Méniscectomie et suture méniscale).

– Lésions cartilagineuses : elles sont d’autant plus fréquentes que l’instabilité est ancienne et que le patient est âgé. Dans la plupart des cas, aucun geste n’est réalisé sur ces lésions cartilagineuses. Si ces lésions étaient visibles lors des imageries préopératoires, votre chirurgien peut avoir pris la décision de compléter son geste de ligamentoplastie par une autogreffe cartilagineuse en fonction de la taille et de la localisation de la lésion. Mais cela est vraiment exceptionnel.

– Repérage des zones d’insertion du LCA avec précision.

Création des tunnels osseux, l’un tibial, l’autre fémoral sous contrôle arthroscopique :

  • Une broche est d’abord posée avec un viseur.
  • Lorsque la position est satisfaisante, la mèche perforée, de la taille de la greffe, est glissée sur la broche.

La greffe est ensuite passée dans les tunnels puis fixée dans le tibia et le fémur :

Il existe de très nombreux systèmes de fixation de la greffe ayant chacun des avantages et des inconvénients :

Endobutton, vis, pins, agrafes…et chacun peut-être résorbable ou pas. Demandez à votre chirurgien quel est son mode de fixation de la greffe, même si cela n’entraîne généralement pour le patient aucune conséquence.

  • Fixation fémorale.
  • Mise sous tension de la greffe.
  • Fixation tibiale.

Contrôle arthroscopique et clinique de la bonne tenue et du bon positionnement de la greffe.

Une laxité très importante avec instabilité rotatoire majeure peut justifier de pratiquer un complément de stabilisation extra-articulaire par une plastie externe associée (plastie de Lemaire ou bien ténodèse au Fascia Lata) qui justifie alors la réalisation d’une autre incision externe de quatre à huit centimètres.

Fermeture plan par plan avec des fils résorbables sur la peau, le tout étant recouvert de petits rubans adhésifs (stéristrips).

L’intervention dure en moyenne entre 45 minutes et 1 h 30. Après l’opération, un pansement stérile est mis en place. Selon les gestes effectués durant l’intervention et les desideratas de votre chirurgien, une attelle peut être mise en place à la fin de l’intervention. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire.

Hospitalisation

L’intervention nécessite entre un et quatre jours d’hospitalisation. Un certain nombre de chirurgiens pratique déjà ce type d’intervention en ambulatoire sans surrisque retrouvé.

Avant l’intervention

Il est indispensable d’effectuer un certain nombre de séances de rééducation en préopératoire afin de faciliter la phase de rééducation postopératoire. Cette phase ne doit pas être négligée, car elle permet lorsqu’elle est effectuée de manière satisfaisante, d’accéléré la phase de récupération.

Vous pouvez entrer :

  • La veille de l’intervention et sortir après deux à trois nuits passées dans la clinique (durée habituelle).
  • Le matin de l’intervention à 7 h 30 à jeun et sortir après deux nuits à la clinique
  • Le matin de l’intervention et sortir le soir même si vous le désirez et si vous remplissez les critères pour l’hospitalisation en ambulatoire.

Nécessaire à emporter avec vous pour votre hospitalisation :

  • Votre traitement habituel, nous vous conseillons d’emporter vos médicaments habituels et votre ordonnance pour éviter toute rupture.
  • L’ensemble de vos examens du bilan préopératoire (radiographies, IRM, prise de sang et d’urine, d’examen dentaire, etc.).
  • Une paire de cannes anglaises.
  • Des vêtements amples faciles à mettre.

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une douche avec un produit antiseptique la veille de l’intervention, et une autre qui sera renouvelée le matin même de l’opération.

Après l’intervention

Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Il sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire. Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre articulation recouverte d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre genou dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher à l’aide de béquilles dès votre retour dans votre chambre un appui complet au niveau du membre opéré. Les kinésithérapeutes vous feront travailler tous les jours après votre hospitalisation. Les traitements de kinésithérapie et d’ergothérapie jouent un rôle prépondérant dans la réussite de votre intervention. La kinésithérapie se concentre sur la récupération de la marche, de l’amplitude du mouvement et d’une bonne force musculaire.

Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours. Aucune attelle n’est à porter en postopératoire en-dehors de recommandation spécifique.

La sortie a lieu en moyenne 48 h après votre intervention soit pour votre domicile soit dans le cadre d’une Hospitalisation de jour dans un centre spécialisé. Ces modalités de prise en charge de rééducation postopératoire sont définies en préopératoire par le chirurgien et le patient en fonction de l’ensemble de ces critères.

L’arrêt de travail nécessaire varie en fonction de votre profession et de l’évolution de votre genou :

  • Prévoyez trois mois ; donnez-vous du temps.
  • Cette période postopératoire est très importante et l’objectif principal doit rester votre rééducation.

Il vaut mieux prévoir large et raccourcir ce délai si vous allez bien que prévoir trop court et vous heurter à la réalité de votre genou et à d’éventuels problèmes professionnels.

Les Complications

Potentiellement, toute intervention peut se compliquer. Cependant, l’arthroscopie est une intervention simple, rapide et peu agressive. De ce fait, les risques opératoires sont minimes et les complications sont exceptionnelles dans la pratique actuelle.

Complications peropératoires :

Il peut s’agir de complications générales liées à l’anesthésie, d’une complication pulmonaire, cardiaque ou digestive. Le risque de décès pendant l’intervention est devenu actuellement exceptionnel.

Blessure vasculaire

Pouvant être responsable d’une hémorragie nécessitant une transfusion sanguine ou une intervention chirurgicale vasculaire.

Traumatisme nerveux

Les nerfs au voisinage du genou peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois. La perte de sensibilité cutanée sur une zone de la jambe est en rapport avec la section de rameaux nerveux lors de l’incision : c’est une complication très fréquente et sans gravité.

Complications postopératoires aiguës :

Phlébite (thrombose veineuse profonde)

La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Elle peut entraîner un risque d’embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Dépistée par un écho-doppler veineux, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou), le taux peut être estimé dans le service aux alentours de 10%. Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d’anticoagulants dès l’intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 30 jours. Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

L’infection.

Une infection du genou dans les suites d’arthroscopie justifie toutes les précautions qui seront prises auparavant, pendant et après l’intervention. Le taux précis est difficile à établir entouterigueur,carlediagnosticenestparfoisdifficileàposer.

Il existe 4 modalités par lesquelles des organismes infectants peuvent atteindre l’espace autour de la prothèse (espace périprothétique) :

  • La contamination directe au moment de la chirurgie : peut trouver son origine chez le personnel et les opérateurs, dans l’air ambiant, dans le matériel médico-chirurgical : trouve son origine dans l’existence de plaies ou d’abcès locaux ou à proximité, dans une infection superficielle.
  • La contamination par contiguïté.
  • La contamination hématogène (par le sang circulant de l’opéré) : peut avoir un point de départ cutané (infection cutanée), dentaire, urinaire, en fait n’importe quel foyer infecté (sinusite, sigmoïde chronique…).
  • La réactivation de l’infection d’une articulation précédemment opérée ou une intervention sur une autre articulation : Ceci est expliqué par le phénomène d’adhérence des organismes sur les corps étrangers sans développement obligatoire d’une infection évolutive.

Il y a 2 types d’infections :

  • L’infection superficielle: c’est le « retard de cicatrisation », elle reste par définition en surface, « au-dessus » de l’aponévrose (enveloppe des muscles), elle ne communique pas avec la zone profonde.
  • L’infection profonde: dans l’articulation, sous l’aponévrose. Elle survient, en fonction de la virulence de l’organisme : — à la période immédiate, avant le 3e mois. C’est alors souvent le Staphylocoque doré (ou aureus) ou Escherichia coli (bactérie digestive). — à la période secondaire entre le 3e mois et 2 ans. — tardivement, après 2 ans, c’est alors Staphylocoque Epidermidis, Propioni Bacterium Acnes… ce sont souvent des organismes saprophytes ou commensaux (qui vivent sur le patient), sur la peau.

L’infection peut se manifester de manière aiguë avec de la fièvre, des signes cutanés inflammatoires au niveau de la cicatrice (rougeur, douleur, chaleur) avec ou sans fistule (écoulement). Elle peut se manifester par la persistance d’un écoulement d’apparence superficielle, sans signes inflammatoires, sans fièvre ou bien elle peut se traduire par un descellement précoce, itératif (c’est-à-dire répété), de la prothèse.

Les facteurs de risques sont nombreux et justifient une attitude et des mesures préventives :

  • Les facteurs liés au patient: les maladies inflammatoires, le diabète, le psoriasis, les sujets greffés (rein, foie, cœur), la dialyse rénale, les traitements immunodépresseurs, la dénutrition, la consommation abusive d’alcool, l’hygiène corporelle, le tabagisme, peut-être un facteur génétique…
  • Les facteurs liés à la techniquesont les antécédents chirurgicaux de l’articulation même s’il n’y a pas eu d’infection (ceci multiplie par 3 ou 4 le risque d’infection), la complexité de l’intervention (ligamentoplastie du LCA, suture méniscale), la durée, le traumatisme des parties molles et de l’os.
  • L’environnement technique avec la possibilité de contamination dès l’ouverture de la plaie (suppression de la barrière cutanée) par l’air ambiant (nombre et déplacement des personnes, des particules, contrôle et renouvellement de l’air ambiant), par la peau adjacente (préparation locale, champages local et régional), par le personnel et les opérateurs (tenue), par les fluides (lavage) et l’aspiration, le matériel médico-chirurgical…
  • La prévention de la contamination du champ opératoirejustifie l’utilisation de 2 paires de gants, leur changement régulier, le contrôle des aiguilles et des outils coupants. L’ensemble des mesures préventives correspond à l’antisepsie. C’est la prévention de la contamination par les micro-organismes (ou microbes) de la peau et la recherche de foyers infectés en préopératoire (dents, urines, mains, etc.) et des lieux de portage chronique (narines, plis cutanés…).

Le traitement repose en général sur une nouvelle intervention chirurgicale (arthroscopie) pour laver le genou et la mise sous antibiotiques plus ou moins.

Hématome postopératoire

Un hématome, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l’évacuer.

Désunion ou retard de cicatrisation

Elles sont dues au fait que la peau en avant du genou est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, des interventions chirurgicales antérieures sur le genou prothésé ou le tabagisme. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une réintervention.

Complications tardives :

L’algodystrophie

Il s’agit d’un phénomène douloureux encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entraînant un ralentissement dans la rééducation. Il faut savoir que plus le diagnostic d’algodystrophie est réalisé précocement, plus il est facile d’en minimiser les symptômes. Vous devez être cependant prévenu par votre chirurgien que l’évolution de ce syndrome est longue et qu’il est parfois nécessaire de patienter de longs mois (12 à 24) avant un retour systématique à la normale.

Une raideur articulaire

La cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter sa flexion (<90°). Elle est souvent liée à l’état du genou avant l’intervention. La rééducation est primordiale particulièrement la récupération de la flexion. En cas de stagnation ou de récupération insuffisante de la mobilité, une mobilisation sous anesthésie générale voire une arthrolyse chirurgicale peut être proposées pour libérer les adhérences peut être proposée.

La chondrolyse.

Très rarement chez certains sujets le plus souvent âgés une partie du cartilage du genou peut disparaître dans les 3 mois postopératoires sans cause évidente. Cette chondrolyse entraîne une arthrose localisée qui pourra nécessiter une nouvelle intervention à type de prothèse partielle si le cartilage a totalement disparu.

Complications générales :

  • Une escarre due à la position allongée prolongée.
  • La décompensation d’une artérite des membres inférieurs.
  • Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).
  • Poussée de diverticulose sigmoïdienne.
  • Un accident vasculaire cérébral.
  • Un infarctus myocardique.
  • Le décès (possible, dans les suites de complications graves associées).

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Elles sont rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, une arthroscopie du genou donne d’excellents résultats. Elles peuvent néanmoins survenir durant ou après l’intervention.

La Rééducation

La rééducation est la phase la plus importante de votre guérison. C’est cette phase qui déterminera votre récupération.

La rééducation commence dès le réveil de l’anesthésie :

Réveil du quadriceps :

Contractez le muscle de votre cuisse (quadriceps). Appliquez fermement votre genou sur le drap du lit ; maintenez quelques secondes puis relâchez. C’est en essayant souvent que vous arriverez à un résultat (séries de 10 contractions dès votre réveil de l’anesthésie). Le lendemain et les 15 jours suivants, il faudra en faire très régulièrement, en augmentant progressivement la durée de la contraction.

La flexion :

Dans votre lit, en position assise, vous saisissez fermement votre cuisse, près du genou, avec vos deux mains. Tirez le genou vers vous en laissant glisser votre talon sur le drap. Ce mouvement de flexion doit être passif. Tirez jusqu’à ressentir un étirement suffisant et maintenez quelques secondes, puis relâchez doucement avec vos bras. C’est en essayant souvent que vous arriverez à un résultat. Vous devez pouvoir fléchir à 90° à votre sortie.

Votre but doit être de marcher dès le jour même de l’intervention avec le genou verrouillé en extension (jambe raide), avec appui total sur le membre opéré. Le kinésithérapeute passera vous voir pendant votre hospitalisation : son rôle est de vous aider. Le glaçage doit être quotidien et d’autant plus fréquent que votre genou est gonflé et/ou douloureux. Durant 30 minutes, 3 à 4 fois par jour, appliquez une vessie de glace remplie de glaçons et d’eau.

IMPORTANT : Il est habituel qu’il apparaisse une ecchymose (« un bleu ») avec sensation de gonflement en arrière de la cuisse, quelques jours après l’intervention. L’ecchymose peut être douloureuse. Son apparition est prévue et ne doit pas vous inquiéter. Elle survient souvent au moment où, rentré(e) chez vous, vous augmentez votre périmètre de marche et votre activité.

Le protocole de rééducation est détaillé précisément aux kinésithérapeutes et médecins de rééducation fonctionnelle qui sont amenés à vous prendre en charge au sortir de la clinique.

Afin d’optimiser la réussite de l’acte chirurgical, vous devez respecter certaines règles applicables aux différentes phases de rééducation et aussi en dehors de ces périodes.

Phase 1 POSTOPÉRATOIRE (J0 à J15) :

AUTORISEA ÉVITÉ
Garder les cannes anglaises en toutes circonstances pour vous déplacer.Position assise dans le vide.
Entretenir la flexion du genou jusqu’à90°.Position debout prolongée.
Contractions rythmiques « flash » du quadriceps >500/jour.
Vessie de glace en fin de journée ou si genou gonflé (interposer un linge humide pour éviter les brûlures).
Surélever les pieds du lit (traversin sous le matelas).

Phase 2 (J15 à J45) :

AUTORISEA ÉVITÉ
Quatre faces isométriques.Course à pied.
Vélo d’appartement en rodage.Natation brasse.
Marche corrigée sans boiterie.Saut impulsion.
Gain en flexion au-delà de 110°.Descente ou dénivelé.

Phase 3 (J45 à J90) :

AUTORISEA ÉVITÉ
Renforcement musculaire.Dénivelés.
Trottinement en terrain plat.Changements brutaux de direction ou de rythme de course.
Étirements musculaires.Sauts.
Natation avec palmes.
Shoots.

Phase 4 (J90 à J120) :

AUTORISEA ÉVITÉ
Introduction progressive des changements de rythme, de direction ou de dénivelés.Shoots.
Entraînement individuel (course à pied, vélo, natation) Palmes.Sports collectifs.
Poursuite du renforcement musculaire intensif.Sauts.
Étirements après effort.

Phase 5 DU 4E AU 6E MOIS :

AUTORISEA ÉVITÉ
Reprise progressive des gestes sportifs, palmes.Traumatismes violents ou non contrôlés.
Entraînements collectifs.
Reprise de la compétition après le 6e mois.

Les Suites Post-Opératoires

Résultats

La disparition des blocages, des gonflements et des phénomènes d’instabilité est rapide après l’intervention. Les douleurs s’estompent en général au bout d’un mois. Le genou reste gonflé 15 jours environ. L’arrêt de travail est de 3 mois en moyenne. La reprise de la conduite peut se faire à 1 mois après l’opération. La reprise des activités sportives fait partie de la rééducation, il faut donc suivre les différentes phases de la rééducation sans vouloir brûler des étapes. Le suivi post opératoire d’une bonne rééducation fonctionnelle est primordial pour parfaire le résultat final.

La reprise des activités sportives se fait généralement dans les meilleures conditions toutefois, le ligament remplacé n’est pas meilleur que le ligament d’origine et une nouvelle rupture peut toujours survenir. Il faut donc rester vigilant face aux risques que représentent les sports de pivot contact comme les sports collectifs, les sports de combat et le tennis.

Suivi postopératoire et recommandations

 Des consultations de contrôle clinique seront effectuées à 45 jours, à 3 mois, et à 6 mois. Elles pourront se poursuivre en fonction des circonstances. Il faut absolument revoir votre chirurgien si vous remarquez un changement au sein de votre nouvelle articulation.

Si vous constatez quelque chose d’anormal après l’opération (douleur, décoloration de la peau, sensations bizarres…), n’hésitez pas à en parler à votre médecin, même si cela vous semble peu important.

Il ne faut pas hésiter à contacter le chirurgien si les jours suivants l’intervention le genou va de moins en moins bien et que son état ne correspond aux suites opératoires classiques et attendues telles qu’elles sont décrites plus haut.

Questions Divers

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE UTILISER MES BÉQUILLES ?

Après l’opération, il est conseillé de marcher avec un appui complet, à l’aide de deux béquilles, et ce jusqu’à récupération d’un bon contrôle musculaire de l’articulation. À la maison, vous pourrez abandonner assez rapidement les béquilles à condition que votre cadence de marche soit optimale. En général, la plupart des patients opérés du genou marchent sans béquille 2 à 4 semaines après l’opération. Il est déconseillé d’utiliser une seule béquille pour éviter l’appui excessif sur le côté non opéré et le risque d’acquérir de mauvaises habitudes de marche.

QUAND PUIS-JE MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS ?

Beaucoup de patients pensent que les escaliers sont un obstacle important à vaincre en postopératoire. L’expérience nous montre tout le contraire.

QUAND PUIS-JE PRENDRE UNE DOUCHE OU UN BAIN ?

Une douche peut être prise, la première semaine postopératoire, moyennant l’application, sur la plaie, d’un pansement hermétique vendu en pharmacie. Pour assurer une bonne cicatrisation, il est impératif de maintenir la plaie propre et sèche. Une douche peut être prise, sans protection particulière de la plaie, après 3.

PENDANT COMBIEN DE TEMPS MA JAMBE RESTERA-ELLE GONFLÉE ?

Le gonflement de la jambe opérée s’atténuera progressivement dans les premières semaines postopératoires. Les exercices de mobilisation réalisés de manière régulière et la position surélevée de la jambe opérée contribueront à réduire ce gonflement. Le gonflement peut être plus important la nuit que la journée. Il disparaîtra dès la reprise de la mobilisation.

COMMENT RECONNAÎTRE UNE INFECTION ?

Augmentation du gonflement et apparition d’une rougeur au niveau de la cicatrice.

Suintement de la plaie (liquide, pus).

Augmentation de la douleur avec diminution de la mobilité.

Persistance d’une température > à 38°.

Si vous craignez le début d’une infection, nous vous demandons de consulter d’urgence votre généraliste et, si cela s’avère nécessaire, le médecin spécialiste qui vous a opéré.

QUAND DOIS-JE FAIRE MES EXERCICES ET COMMENT SAVOIR SI JE N’EN FAIS PAS TROP ?

Il est préférable de faire plusieurs séances d’exercices de courte durée et d’éviter les séances d’exercices moins régulières et plus intensives. Vous ne devez pas exagérer, mais vous devez avoir le sentiment que vous progressez de jour en jour. L’augmentation de la douleur et du gonflement signifie que l’articulation est soumise à un travail excessif. Le temps consacré aux exercices doit augmenter progressivement.

DURANT COMBIEN DE TEMPS MON GENOU VA-T-IL RESTER DOULOUREUX ?

Pendant les jours suivant l’opération la douleur postopératoire diminue progressivement, elle peut durer quatre à six semaines. Cette douleur est moins importante que celle ressentie en période préopératoire (douleur due à l’arthrose). Le programme de rééducation intensive débute deux à trois jours après l’opération. Afin de favoriser un prompt rétablissement, des antidouleurs vous seront proposés, et ce tout au long de la période hospitalière et post-hospitalière (de 1 à 6 semaines, en fonction du seuil de votre sensibilité personnelle à la douleur). Généralement, il faut compter deux ou trois mois pour la récupération du sentiment de sécurité et d’assurance, ceci simultanément avec la diminution de la douleur. La douleur et les difficultés ressenties lors des premiers levers postopératoires s’atténuent.

« JE CONNAIS QUELQU’UN QUI A EU UNE RUPTURE DU LCA (IRM) IL Y A QUELQUES ANNÉES ET IL VA TRÈS BIEN ET SANS OPÉRATION ! »

La rupture diagnostiquée sur l’IRM fait référence à une image statique et ne veut pas dire « instabilité ». Le fait que le genou soit stable témoigne de la faible laxité (petit tiroir et faible Lachman) que présente leur genou. Il est aussi fort probable qu’il n’a pas pratiqué beaucoup de sports à pivot. Il était donc logique de ne pas l’opérer.