Menisectomie et suture méniscale

Lésion méniscale

Une lésion méniscale peut survenir lors d’un traumatisme du genou ou à la suite de petits traumatismes répétitifs subis lors de certains mouvements. Cette lésion peut toucher une partie plus ou moins importante du ménisque et peut parfois être associée à un kyste. Elle occasionne des douleurs, des blocages, des gonflements et parfois même des sensations d’instabilité du genou. Des lésions cartilagineuses peuvent être associées et participer à la symptomatologie douloureuse. Les ménisques sont mal vascularisés et cicatrisent mal.

L’IRM est l’examen de référence pour détecter cette lésion. Il est donc indispensable de bénéficier d’une IRM en préopératoire afin de confirmer le diagnostic et d’en préciser les alternatives thérapeutiques.

Elle peut être stable ou instable se présentant sous la forme d’un bâton de cloche qui bouge dans l’articulation. La présence d’une lésion instable ne guérit pas spontanément. La présence d’une lésion stable peut être traitée médicalement dans un premier temps.

Quand faut-il opérer ?

Une simple fissure ne nécessite pas forcément une opération, si elle n’entraîne que de petites douleurs et n’empêche aucune activité, même sportive. Quand la douleur ou le gonflement sont constants dans la vie de tous les jours, c’est le moment de se faire opérer. Si vous êtes sportif de haut niveau ou si vous travaillez dans des conditions à risque (sur des échafaudages par exemple), les douleurs soudaines du genou peuvent poser des problèmes de sécurité. Une chirurgie sera proposée s’il existe une lésion méniscale instable symptomatique ou une lésion méniscale stable non soulagée par le traitement médical. Le but de l’opération est le soulagement des douleurs, des blocages, des gonflements et la reprise normale de la marche.

Les risques si on ne les traite pas

Vous risquez d’avoir de plus en plus mal. Si vous vous mettez à boiter (ce qui est souvent difficile à éviter), le muscle de votre cuisse risque de s’affaiblir progressivement. Ce mauvais fonctionnement du genou entraîne souvent des douleurs au niveau de la rotule. Le morceau de ménisque coincé entre le fémur et le tibia abime le cartilage.

Consultation chirurgicale

La consultation avec le chirurgien a pour but de discuter de l’indication chirurgicale. L’examen du genou apprécie la démarche, le passage du pas, l’axe des membres inférieurs. La mobilité est notée et l’existence d’un flessum (perte de l’extension) recherchée. La stabilité sagittale et la laxité latérale sont testées.

Un examen des autres articulations et du dos sera également fait. Votre état cutané et vasculaire sera vérifié.

Cette consultation doit vous permettre de prendre votre décision concernant ce geste chirurgical et sa chronologie. Vous aurez aussi discuté avec le chirurgien des risques et avantages de l’intervention. En effet, même si cette intervention est pratiquée maintenant de manière courante, il n’en reste pas moins qu’elle présente des risques comme toute intervention, la plus minime soit-elle.

Bilan préopératoire

Votre chirurgien vous prescrira de façon non systématique après avoir posé l’indication et décidé d’une date pour la réalisation de l’intervention chirurgicale, un bilan préopératoire en fonction de vos antécédents médicaux.

• Un bilan sanguin préopératoire.
• Une analyse d’urine afin de vérifier l’absence d’infection urinaire.
• Un panoramique dentaire et une consultation chez votre dentiste afin d’éliminer un foyer infectieux dentaire (qui serait à traiter avant l’opération).
• Une consultation chez un cardiologue.

Le dépistage de tout foyer infectieux est indispensable. En effet, les microbes présents dans l’organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection.

D’autres explorations plus spécifiques peuvent vous être demandées si nécessaire à la suite de la consultation du chirurgien : un complément d’imagerie (radiographie), ou autres.

Consultation anesthésique

La réalisation  de méniscectomie ou d’une suture méniscale sous arthroscopie se fait sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie. Afin de diminuer les risques liés à cette anesthésie, une première consultation d’anesthésie est réalisée à distance de l’intervention (environ 1 mois avant en moyenne). Celle-ci permet un bilan de votre état de santé général (cardiaque pulmonaire, vasculaire…), l’appréciation du terrain (extension du bilan usuel), le dépistage et l’éradication de tout foyer infectieux latent (avec les résultats du bilan prescrit lors de la consultation de programmation de l’intervention).

L’anesthésiste peut être amené à vous recommander de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et antiagrégants plaquettaires) quelques jours avant l’intervention. Pensez à bien respecter ces consignes, car en cas d’oubli cela pourrait entraîner un report de l’intervention.

Recommandation préopératoire

Il est impératif d’arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’intervention afin d’éliminer ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien, votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

Il s’agit d’une chirurgie qui peut se dérouler sous anesthésie générale ou bien sous rachianesthésie (seules les jambes sont endormies). L’intervention se déroule sous arthroscopie, c’est à dire qu’une caméra est introduite dans le genou pour guider les gestes du chirurgien et explorer tout le genou (aspect des ligaments croisés, état du cartilage, état des ménisques, ..) sans ouvrir l’articulation. Elle consiste à réaliser deux petites incisions de 5 mm chacune en avant du genou La lésion du ménisque est alors repérée et traitée. Deux procédures sont envisageables en fonction de la lésion, en sachant que l’on essaiera au maximum d’être conservateur c’est-à-dire de garder le plus de ménisque possible.

Si la lésion peut faire espérer une cicatrisation, une suture méniscale est réalisée, ce qui permet de garder l’intégralité du ménisque. Un ou plusieurs fils chirurgicaux sont passés dans la lésion et noués entre eux pour refermer la lésion sur elle-même sur le même principe que des points de suture réalisés sur la peau. Ils permettent de stabiliser la lésion méniscale, le temps que celle-ci puisse cicatriser.

Si la lésion n’a aucune chance de cicatriser, la partie abimée du ménisque est enlevée, car elle n’est plus fonctionnelle et ne fait que provoquer la gêne : il s’agit de la méniscectomie. Celle-ci se fait à minima par des petites pinces en gardant toute la partie intacte du ménisque et en évitant autant que possible de l’enlever complètement.

Elle dure en moyenne une demi-heure. Après l’opération, un pansement stérile est mis en place pendant 10 jours. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire.

L’intervention nécessite qu’une journée d’hospitalisation en ambulatoire : vous rentrez le matin et sortez le soir.

Avant l’intervention

En règle générale, vous serez hospitalisé(e) le jour de l’intervention.

Nécessaire à emporter avec vous pour votre hospitalisation :

• Votre traitement habituel, nous vous conseillons d’emporter vos médicaments habituels et votre ordonnance pour éviter toute rupture.
• L’ensemble de vos examens du bilan préopératoire (radiographies, IRM, prise de sang et d’urine, d’examen dentaire, etc.).
• Une paire de cannes anglaises.
• Des vêtements amples faciles à mettre.

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une douche avec un produit antiseptique la veille de l’intervention, et une autre qui sera renouvelée le matin même de l’opération.

Après l’intervention

Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Il sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire. Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre articulation recouverte d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre genou dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher à l’aide de béquilles dès votre retour dans votre chambre un appui complet au niveau du membre opéré. Les kinésithérapeutes vous feront travailler tous les jours après votre hospitalisation. Les traitements de kinésithérapie et d’ergothérapie jouent un rôle prépondérant dans la réussite de votre intervention. La kinésithérapie se concentre sur la récupération de la marche, de l’amplitude du mouvement et d’une bonne force musculaire.

Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours. Aucune attelle n’est à porter en postopératoire en-dehors de recommandation spécifique.

La sortie a lieu quelques heures après votre intervention pour votre domicile.

Potentiellement, toute intervention peut se compliquer. Cependant, l’arthroscopie est une intervention simple, rapide et peu agressive. De ce fait, les risques opératoires sont minimes et les complications sont exceptionnelles dans la pratique actuelle.

Complications peropératoires :

Il peut s’agir de complications générales liées à l’anesthésie, d’une complication pulmonaire, cardiaque ou digestive. Le risque de décès pendant l’intervention est devenu actuellement exceptionnel.

Blessure vasculaire

Pouvant être responsable d’une hémorragie nécessitant une transfusion sanguine ou une intervention chirurgicale vasculaire.

Traumatisme nerveux

Les nerfs au voisinage du genou peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois.

Complications postopératoires aiguës :

Phlébite (thrombose veineuse profonde)

La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Elle peut entraîner un risque d’embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Dépistée par un écho-doppler veineux, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou), le taux peut être estimé dans le service aux alentours de 10%. Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d’anticoagulants dès l’intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 30 jours. Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

L’infection

Une infection du genou dans les suites d’arthroscopie justifie toutes les précautions qui seront prises auparavant, pendant et après l’intervention. Le taux précis est difficile à établir entouterigueur,carlediagnosticenestparfoisdifficileàposer.

Il existe 4 modalités par lesquelles des organismes infectants peuvent atteindre l’espace autour de la prothèse (espace périprothétique) :

• La contamination directe au moment de la chirurgie : peut trouver son origine chez le personnel et les opérateurs, dans l’air ambiant, dans le matériel médico-chirurgical : trouve son origine dans l’existence de plaies ou d’abcès locaux ou à proximité, dans une infection superficielle.
• La contamination par contiguïté.
• La contamination hématogène (par le sang circulant de l’opéré) : peut avoir un point de départ cutané (infection cutanée), dentaire, urinaire, en fait n’importe quel foyer infecté (sinusite, sigmoïde chronique…).
• La réactivation de l’infection d’une articulation précédemment opérée ou une intervention sur une autre articulation : Ceci est expliqué par le phénomène d’adhérence des organismes sur les corps étrangers sans développement obligatoire d’une infection évolutive.

Il y a 2 types d’infections :

• L’infection superficielle: c’est le « retard de cicatrisation », elle reste par définition en surface, « au-dessus » de l’aponévrose (enveloppe des muscles), elle ne communique pas avec la zone profonde.
• L’infection profonde: dans l’articulation, sous l’aponévrose. Elle survient, en fonction de la virulence de l’organisme :- à la période immédiate, avant le 3e mois. C’est alors souvent le Staphylocoque doré (ou aureus) ou Escherichia coli (bactérie digestive).- à la période secondaire entre le 3e mois et 2 ans.- tardivement, après 2 ans, c’est alors Staphylocoque Epidermidis, Propioni Bacterium Acnes… ce sont souvent des organismes saprophytes ou commensaux (qui vivent sur le patient), sur la peau.

L’infection peut se manifester de manière aiguë avec de la fièvre, des signes cutanés inflammatoires au niveau de la cicatrice (rougeur, douleur, chaleur) avec ou sans fistule (écoulement). Elle peut se manifester par la persistance d’un écoulement d’apparence superficielle, sans signes inflammatoires, sans fièvre ou bien elle peut se traduire par un descellement précoce, itératif (c’est-à-dire répété), de la prothèse.

Les facteurs de risques sont nombreux et justifient une attitude et des mesures préventives :

• Les facteurs liés au patient: les maladies inflammatoires, le diabète, le psoriasis, les sujets greffés (rein, foie, cœur), la dialyse rénale, les traitements immunodépresseurs, la dénutrition, la consommation abusive d’alcool, l’hygiène corporelle, le tabagisme, peut-être un facteur génétique…
• Les facteurs liés à la techniquesont les antécédents chirurgicaux de l’articulation même s’il n’y a pas eu d’infection (ceci multiplie par 3 ou 4 le risque d’infection), la complexité de l’intervention (ligamentoplastie du LCA, suture méniscale), la durée, le traumatisme des parties molles et de l’os.
• L’environnement technique avec la possibilité de contamination dès l’ouverture de la plaie (suppression de la barrière cutanée) par l’air ambiant (nombre et déplacement des personnes, des particules, contrôle et renouvellement de l’air ambiant), par la peau adjacente (préparation locale, champages local et régional), par le personnel et les opérateurs (tenue), par les fluides (lavage) et l’aspiration, le matériel médico-chirurgical…
• La prévention de la contamination du champ opératoirejustifie l’utilisation de 2 paires de gants, leur changement régulier, le contrôle des aiguilles et des outils coupants. L’ensemble des mesures préventives correspond à l’antisepsie. C’est la prévention de la contamination par les micro-organismes (ou microbes) de la peau et la recherche de foyers infectés en préopératoire (dents, urines, mains, etc.) et des lieux de portage chronique (narines, plis cutanés…).

Le traitement repose en général sur une nouvelle intervention chirurgicale (arthroscopie) pour laver le genou et la mise sous antibiotiques plus ou moins.

Hématome postopératoire

Un hématome, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l’évacuer.

Désunion ou retard de cicatrisation

Elles sont dues au fait que la peau en avant du genou est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, des interventions chirurgicales antérieures sur le genou prothésé ou le tabagisme. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une réintervention.

Complications tardives :

L’algodystrophie

Il s’agit d’un phénomène douloureux encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entraînant un ralentissement dans la rééducation. Il faut savoir que plus le diagnostic d’algodystrophie est réalisé précocement, plus il est facile d’en minimiser les symptômes. Vous devez être cependant prévenu par votre chirurgien que l’évolution de ce syndrome est longue et qu’il est parfois nécessaire de patienter de longs mois (12 à 24) avant un retour systématique à la normale.

Une raideur articulaire

La cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter sa flexion (<90°). Elle est souvent liée à l’état du genou avant l’intervention. La rééducation est primordiale particulièrement la récupération de la flexion. En cas de stagnation ou de récupération insuffisante de la mobilité, une mobilisation sous anesthésie générale voire une arthrolyse chirurgicale peut être proposées pour libérer les adhérences peut être proposée.

La chondrolyse.

Très rarement chez certains sujets le plus souvent âgés une partie du cartilage du genou peut disparaître dans les 3 mois postopératoires sans cause évidente. Cette chondrolyse entraîne une arthrose localisée qui pourra nécessiter une nouvelle intervention à type de prothèse partielle si le cartilage a totalement disparu.

Complications générales :

• Une escarre due à la position allongée prolongée.
• La décompensation d’une artérite des membres inférieurs.
• Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).
• Poussée de diverticulose sigmoïdienne.
• Un accident vasculaire cérébral.
• Un infarctus myocardique.
• Le décès (possible, dans les suites de complications graves associées).

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Elles sont rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, une arthroscopie du genou donne d’excellents résultats. Elles peuvent néanmoins survenir durant ou après l’intervention.

Les suites postopératoires vont être différentes en fonction de la procédure :

• En cas de méniscectomie, vous pouvez commencer à marcher dès votre sortie le soir. Au fil des jours suivants, vous reprenez une marche de plus en plus normale. Il faut limiter les déplacements pendant les 10 premiers jours pour éviter que le genou ne regonfle. Après la première semaine, la rééducation chez votre kinésithérapeute peut commencer, elle consiste à retrouver la souplesse de votre genou et la force musculaire de votre cuisse. La reprise du volant est envisageable au 5e jour. Celle du travail survient en général après le 21e jour et cela en fonction de votre profession. Les activités sportives débutent généralement entre le 2e et le 3e mois.

En cas de suture méniscale, la marche s’effectue à l’aide de deux cannes pendant 4 semaines afin de soulager le genou de votre poids. La rééducation chez votre kinésithérapeute est débutée juste après l’intervention. Son but est de préserver la souplesse du genou et de maintenir la masse musculaire. La reprise du volant ainsi que celle du travail sont envisageables après le 1er mois et cela en fonction de votre profession. Les activités sportives débutent généralement après le 3e mois.

Résultats

La disparition des blocages, des gonflements et des phénomènes d’instabilité est rapide après l’intervention. Les douleurs s’estompent en général au bout d’un mois. Le genou reste gonflé 15 jours environ. L’arrêt de travail est de 3 semaines en moyenne. La reprise de la conduite peut se faire 2 à 3 semaines après l’opération. Vélo et natation peuvent être repris 1 mois et demi après la chirurgie, la course a pied 3 mois après. La position accroupie est déconseillée pendant 3 mois également. La récupération complète de la mobilité et de la force musculaire survient en général entre le 2e et le 3e mois. Après une régularisation méniscale, une arthrose peut se développer à long terme, et cela en fonction de l’importance de la lésion méniscale initiale et d’autres facteurs comme le poids, la forme des jambes ou encore l’activité pratiquée.
Le résultat sur la douleur peut dépendre de l’existence de lésions cartilagineuses sous-jacentes. Un traitement médical complémentaire peut alors s’avérer nécessaire pour soulager la douleur et ralentir l’évolution arthrosique.

Concernant la suture méniscale, la cicatrisation n’est pas obtenue dans tous les cas. Une gêne peut alors réapparaître nécessitant une nouvelle arthroscopie afin de réséquer la partie non cicatrisée du ménisque. Les résultats sont cependant très encourageants, car les chances de cicatrisation sont de l’ordre de 60% pour un ménisque interne et de 75% pour un ménisque externe.

Suivi postopératoire et recommandations

 Des consultations de contrôle clinique seront effectuées à 45 jours et 3 mois, et se poursuivront en fonction des circonstances. Il faut absolument revoir votre chirurgien si vous remarquez un changement au sein de votre nouvelle articulation.

Si vous constatez quelque chose d’anormal après l’opération (douleur, décoloration de la peau, sensations bizarres…), n’hésitez pas à en parler à votre médecin, même si cela vous semble peu important.

Il ne faut pas hésiter à contacter le chirurgien si les jours suivants l’intervention le genou va de moins en moins bien et que son état ne correspond aux suites opératoires classiques et attendues telles qu’elles sont décrites plus haut.

QUEL TYPE DE CHAUSSURES DOIS-JE PORTER ?

Il est conseillé de porter des chaussures fermées qui maintiennent confortablement pieds et chevilles. Éviter de porter des sandales, pantoufles ou chaussures ouvertes. Les chaussures à hauts talons sont déconseillées durant les trois premiers mois.

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE UTILISER MES BÉQUILLES ?

Après l’opération, il est conseillé de marcher avec un appui complet, à l’aide de deux béquilles, en cas de suture méniscale et ce jusqu’à récupération d’un bon contrôle musculaire de l’articulation. À la maison, vous pourrez abandonner assez rapidement les béquilles à condition que votre cadence de marche soit optimale. En général, la plupart des patients opérés du genou marchent sans béquille 2 à 4 semaines après l’opération. Il est déconseillé d’utiliser une seule béquille pour éviter l’appui excessif sur le côté non opéré et le risque d’acquérir de mauvaises habitudes de marche.

QUAND PUIS-JE MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS ?

Beaucoup de patients pensent que les escaliers sont un obstacle important à vaincre en postopératoire. L’expérience nous montre tout le contraire.

QUAND PUIS-JE PRENDRE UNE DOUCHE OU UN BAIN ?

Une douche peut être prise, la première semaine postopératoire, moyennant l’application, sur la plaie, d’un pansement hermétique vendu en pharmacie. Pour assurer une bonne cicatrisation, il est impératif de maintenir la plaie propre et sèche. Une douche peut être prise, sans protection particulière de la plaie, après 3.

PENDANT COMBIEN DE TEMPS MA JAMBE RESTERA-ELLE GONFLÉE ?

Le gonflement de la jambe opérée s’atténuera progressivement dans les premières semaines postopératoires. Les exercices de mobilisation réalisés de manière régulière et la position surélevée de la jambe opérée contribueront à réduire ce gonflement. Le gonflement peut être plus important la nuit que la journée. Il disparaîtra dès la reprise de la mobilisation.

COMMENT RECONNAÎTRE UNE INFECTION ?

• Augmentation du gonflement et apparition d’une rougeur au niveau de la cicatrice.
• Suintement de la plaie (liquide, pus).
• Augmentation de la douleur avec diminution de la mobilité.
• Persistance d’une température > à 38°.

Si vous craignez le début d’une infection, nous vous demandons de consulter d’urgence votre généraliste et, si cela s’avère nécessaire, le médecin spécialiste qui vous a opéré.

QUAND DOIS-JE FAIRE MES EXERCICES ET COMMENT SAVOIR SI JE N’EN FAIS PAS TROP ?

Il est préférable de faire plusieurs séances d’exercices de courte durée et d’éviter les séances d’exercices moins régulières et plus intensives. Vous ne devez pas exagérer, mais vous devez avoir le sentiment que vous progressez de jour en jour. L’augmentation de la douleur et du gonflement signifie que l’articulation est soumise à un travail excessif. Le temps consacré aux exercices doit augmenter progressivement.

DURANT COMBIEN DE TEMPS MON GENOU VA-T-ELLE RESTER DOULOUREUSE ?

Pendant les jours suivant l’opération la douleur postopératoire diminue progressivement, elle peut durer quatre à six semaines. Cette douleur est moins importante que celle ressentie en période préopératoire (douleur due à l’arthrose). Le programme de rééducation intensive débute deux à trois jours après l’opération. Afin de favoriser un prompt rétablissement, des antidouleurs vous seront proposés, et ce tout au long de la période hospitalière et post-hospitalière (de 1 à 6 semaines, en fonction du seuil de votre sensibilité personnelle à la douleur). Généralement, il faut compter deux ou trois mois pour la récupération du sentiment de sécurité et d’assurance, ceci simultanément avec la diminution de la douleur. La douleur et les difficultés ressenties lors des premiers levers postopératoires s’atténuent.