Prothèse totale de hanche

Coxarthrose

Définition

Arthrose de la Hanche

L’arthrose est le reflet d’un déséquilibre entre la surcharge mécanique et la tolérance de l’articulation. L’arthrose est l’usure du cartilage présent au niveau des surfaces de glissement. Différentes sortes d’arthrose affectent le corps humain et des millions de personnes en sont atteintes chaque année. Elle débute en général sur une petite partie de l’articulation puis s’étend avec une vitesse variable à l’ensemble de l’articulation. Avec la disparition du cartilage, les zones osseuses se retrouvent directement en contact, le glissement articulaire devient alors difficile et douloureux. Progressivement, l’os se déforme ainsi que l’articulation.

L’usure du cartilage est irréversible et l’arthrose ne peut être guérie. L’évolution naturelle se fait inexorablement vers une dégradation articulaire déformante, l’enraidissement douloureux de l’articulation avec réduction progressive du périmètre de marche.PTH 2

Cause de l’arthrose

L’arthrose est une pathologie dégénérative, c’est-à-dire, en principe lié à l’âge et à l’usure. Mais elle peut résulter de plusieurs autres causes dont les principales sont :

  • Antécédents de traumatisme (fractures, luxation, rupture ligamentaire, etc.).
  • Antécédents chirurgicaux (ostéotomie).
  • Maladies inflammatoires rhumatologiques (Polyarthrite rhumatoïde, ostéonécrose, etc.).
  • Luxation congénitale.

Retentissement clinique

Lorsque la maladie progresse, les activités comme la marche, la position debout et même assise, deviennent douloureuses et de plus en plus difficiles. Les lésions arthrosiques peuvent atteindre toutes les articulations, mais semblent plus invalidantes lorsqu’elles sont localisées au niveau des hanches et des genoux.

Aux premiers stades de la détérioration d’une articulation, il est normal de ne pas ressentir les symptômes de l’arthrose. Cette usure créée des douleurs invalidantes dans la vie quotidienne à la marche, les montées et descentes des escaliers. La boiterie, la raideur articulaire, les douleurs nocturnes et la perturbation progressive des autres articulations font partie du tableau clinique. S’il existe un doute sur l’origine de vos douleurs, un bilan complémentaire pourra être demandé en particulier pour vérifier votre colonne vertébrale et vos genoux, les axes artériels et veineux de vos membres inférieurs.

Traitement médical

Les premiers traitements sont bien sûr et le plus longtemps possible médicaux associant des antalgiques ou des anti-inflammatoires. S’il est nécessaire, il peut vous être demandé de perdre du poids avec l’aide d’un nutritionniste. D’autre part, ils peuvent être associés à un traitement podologique (semelles orthopédiques) ou un entretien musculaire par de la kinésithérapie. Enfin, on peut réaliser des infiltrations intra-articulaires d’anti-inflammatoires.

Indication chirurgicale

Lorsque la douleur s’aggrave, et que les traitements médicaux sont sans effet au point de gêner la montée d’escaliers ou la marche, ou la simple station debout prolongée, il faut alors envisager traitement chirurgical. Les premiers traitements de la coxarthrose sont dits « conservateurs ». Il s’agit de réaliser une ostéotomie pour mettre en charge les zones non usées de la hanche. Cette chirurgie est envisagée lorsque l’arthrose est très peu évoluée et chez les patients très jeunes. Actuellement, cette technique n’est qu’exceptionnellement pratiquée et dans des situations spécifiques. Nous avons recours de plus en plus à l’arthroplastie totale de hanche.

Lors de la première consultation, le chirurgien orthopédiste va procéder à l’examen clinique de votre hanche. Il analysera également la radiographie de votre articulation. En fonction de ces examens, il déterminera si l’indication opératoire est la seule alternative dans votre prise en charge thérapeutique. Chaque patient étant différent, afin de mieux cerner l’indication opératoire, une discussion approfondie avec votre chirurgien est indispensable. Il jugera en fonction de votre âge, de votre mode de vie, de vos souhaits le moment le plus opportun pour intervenir.

L’intervention a pour objectifs thérapeutiques :

  • La disparition de la douleur arthrosique.
  • La récupération des mobilités de l’articulation.
  • La reprise normale de la marche.

 La décision définitive vous appartient et sera en fonction des éventuels inconvénients, de la douleur et de la réduction de votre mobilité engendrée par l’arthrose.

L’opération envisagée n’est pas une urgence et elle peut éventuellement même être différée si le traitement non opératoire permet, au stade actuel, d’obtenir une diminution importante de la douleur. Il s’agit en effet d’une intervention lourde et non dénuée de complications qu’il faut donc prévenir par des précautions et des examens appropriés.

 L’âge n’est pas une contrainte à la réalisation d’une arthroplastie totale de la hanche, il n’est certainement pas un facteur limitatif : toute personne a droit au  traitement lui permettant de maintenir un degré maximal d’autonomie. Par ailleurs, nous constatons que beaucoup de patients prennent la décision opératoire trop tardivement. Quand il y a eu une phase de réduction de la mobilité et une perte de la force musculaire causées par l’arthrose, la revalidation est beaucoup plus difficile et plus longue, mais le résultat final peut toujours être obtenu si le patient fait les exercices journaliers recommandés. Après l’opération, les patients âgés ont souvent le sentiment que s’ils avaient pris la décision opératoire plus tôt ils auraient moins souffert et la rééducation aurait été plus aisée.

Pour les patients plus jeunes, atteints de douleurs articulaires, la décision opératoire est prise que dans les cas où le traitement non chirurgical n’obtient plus un résultat optimal. Grâce au progrès des techniques opératoires et du matériel utilisé, on peut actuellement opérer avec un résultat durable de jeunes patients pour qui le traitement conservateur s’avère insuffisant.

Préparation intervention chirurgicale

Consultation chirurgicale

 La consultation avec le chirurgien a pour but de discuter de l’indication de prothèse totale de hanche. L’examen de la hanche apprécie la démarche, le passage du pas, l’axe des membres inférieurs. Les mobilités sont notées.

Un examen des autres articulations et du dos sera également fait. Votre état cutané et vasculaire sera vérifié.

Cette consultation doit vous permettre de prendre votre décision concernant ce geste chirurgical et sa chronologie. Vous aurez aussi discuté avec le chirurgien des risques et avantages de l’intervention. En effet, même si cette intervention est pratiquée maintenant de manière courante, il n’en reste pas moins qu’elle présente des risques comme toute intervention, la plus minime soit-elle.

Bilan préopératoire

 Votre chirurgien vous prescrira de façon systématique après avoir posé l’indication et décidé d’une date pour la réalisation de l’intervention chirurgicale, un bilan préopératoire complet.

  • Un bilan sanguin préopératoire.
  • Une analyse d’urine afin de vérifier l’absence d’infection urinaire.
  • Un panoramique dentaire et une consultation chez votre dentiste afin d’éliminer un foyer infectieux dentaire (qui serait à traiter avant l’opération).
  • Une consultation chez un cardiologue.

Le dépistage de tout foyer infectieux est indispensable. En effet, les microbes présents dans l’organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection.

D’autres explorations plus spécifiques peuvent vous être demandées si nécessaire à la suite de la consultation du chirurgien : un complément d’imagerie (radiographie), ou autres.

Consultation anesthésique

 La mise en place d’une prothèse totale de la hanche se fait sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie. Afin de diminuer les risques liés à cette anesthésie, une première consultation d’anesthésie est réalisée à distance de l’intervention (environ 1 mois avant). Celle-ci permet un bilan de votre état de santé général (cardiaque pulmonaire, vasculaire…), l’appréciation du terrain (extension du bilan usuel), le dépistage et l’éradication de tout foyer infectieux latent (avec les résultats du bilan prescrit lors de la consultation de programmation de l’intervention).

L’anesthésiste peut être amené à vous recommander de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et antiagrégants plaquettaires) quelques jours avant l’intervention. Pensez à bien respecter ces consignes, car en cas d’oubli cela pourrait entraîner un report de l’intervention.

Une information vous sera donnée concernant la transfusion sanguine, car la mise en place d’une arthroplastie totale de hanche est une intervention pouvant entraîner un saignement important. Tout est fait pour avoir à éviter la moindre transfusion. Lors cette même consultation sera évaluée votre masse sanguine, ce qui permettra à l’anesthésiste de mettre en place une stratégie de préparation de l’intervention concernant le risque de saignement per et postopératoire. Il pourra donc si nécessaire afin d’augmenter en préopératoire la masse sanguine, vous proposer la réalisation d’injections d’EPO (Eprex). Mais souvent, les patients ont suffisamment de globules rouges pour n’avoir besoin de rien.

Recommandation préopératoire

 Il est impératif d’arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’intervention afin d’éliminer ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien, votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

Il est important de prévoir votre avenir, dès la phase de préparation de l’intervention, après votre hospitalisation : envisager soit un retour au domicile soit un séjour dans un service de rééducation fonctionnelle durant quelques semaines. Ainsi il faudra avec votre chirurgien évaluer les possibilités pratiques pour la rééducation, en fonction de votre lieu et de votre mode de vie (organisation de la maison, entourage…) et pour la reprise de l’autonomie (w.c. surélevés, douche, pince préhensile…). Vous pouvez contacter le service social du service pour organiser votre rééducation ultérieure en centre ou directement avec votre chirurgien.

Intervention Chirurgicale

La première arthroplastie de la hanche a été réalisée il y a environ 70 ans. Depuis, des millions de patients ont bénéficié de l’implantation d’une prothèse totale de hanche. Elles ont transformé la vie des patients présentant de graves lésions de la hanche et qui, jusqu’à leur apparition, ne pouvaient plus marcher que sur quelques mètres au prix de vives douleurs. Cette intervention est devenue une procédure de routine. Actuellement, 300.000 prothèses de hanche sont posées annuellement aux États-Unis et 150.000 en France.

La prothèse totale de hanche peut être réalisée sous rachianesthésie ou bien sous anesthésie générale. C’est votre anesthésiste qui a décidé avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé lors de la consultation pré anesthésique.

 La voie d’abord :

 La hanche est une articulation profonde entourée de muscles épais. La mise en place de la prothèse nécessite donc de les « traverser ». De multiples chemins (voies d’abord) existent. Ils sont utilisés en fonction des habitudes le plus souvent, et parfois en fonction des particularités anatomiques de la hanche de certains patients. Pour les résumer :

Les voies antérieures (Hueter, Rottinger) : ne coupent aucun muscle et respectent rigoureusement l’anatomie péri articulaire. C’est une technique difficile dont la courbe d’apprentissage est assez longue. Elle ne permet pas d’opérer certaines hanches (raides, déjà opérées, mal formées, luxées…). Ses détracteurs lui opposent, ce qui est vrai, une visibilité réduite sur le fémur.

 Les voies postérieures (Moore) : sectionnent tout ou partie des muscles postérieurs (pelvi-trochantériens). C’est la voie actuellement la plus utilisée dans le monde. Elle est simple, facile à apprendre, donnant un jour large sur l’articulation. Ses inconvénients sont la luxation et la mauvaise, voire l’absence, de cicatrisation des muscles coupés. La diminution de longueur de la cicatrice est sans autre intérêt qu’esthétique, puisque les muscles profonds doivent quand même être coupés, et la visibilité devient médiocre.

Les voies externes : sectionnent : soit l’os du trochanter (trochantérotomie) pour épargner la musculature, mais nécessitent un temps de consolidation osseuse qui dans un petit pourcentage ne se fera pas et pourra nécessiter une réintervention, et ne permettent pas une reprise de l’appui complet immédiat, soit les muscles petit fessier et vaste externe (Hardinge) dont la cicatrisation reste aléatoire.

Demander à votre chirurgien celle qu’il va utiliser lors de votre intervention.

La longueur de l’incision cutanée varie habituellement de 6 à 15 cm dans notre pratique, parfois un peu plus en fonction des difficultés prévisibles et de la masse corporelle. Il est aisé de la diminuer aux alentours de 6 ou 7 cm, ce que nous faisons régulièrement la longueur de la cicatrice est pour nous seulement « esthétique » et peut-être réduite au minimum si le patient le souhaite, ce qui est une demande rare, mais que nous pouvons satisfaire si les conditions s’y prêtent raisonnablement.

Prothèse Totale de Hanche – PTH

   

 Type de prothèse :

 Il existe de très nombreux modèles de prothèses, différents dans leur forme, leurs matériaux, certaines sont implantées sans « ciment » (terme employé qui désigne en fait une résine acrylique). Les modèles utilisés dans le service sont dérivés de modèles implantés depuis plus de 30 ans, donnant d’excellents résultats qui se maintiennent pendant de nombreuses années. En général, chez les personnes de moins de 75 ans, un cotyle non scellé avec une surface articulaire en céramique d’alumine sera être utilisé, si toutefois l’anatomie du bassin osseux en permet la fixation en toute sécurité. Les céramiques sont testées individuellement avant implantation, et ont été améliorées tout au long des dernières décennies, en faisant un matériau parfaitement fiable. L’avantage indéniable théorique de ce type d’implant est son caractère quasi inusable. Quand on sait que la majorité des changements de prothèse en polyéthylène se font au bout de 10 ou 15 ans du fait de leur usure, on voit l’intérêt d’utiliser un implant très résistant à l’usure. Plus rarement, il s’agira soit d’une prothèse dont le cotyle est en polyéthylène scellé, soit un système type double mobilité permettant de réduire le risque de luxation au prix d’une usure potentiellement plus importante.


Cotyles

Quel que soit le type de cotyle utilisé, la pièce fémorale sera soit scellée avec une résine acrylique, ou implantée sans ciment si la qualité osseuse le permet, en particulier chez les patients les plus jeunes.

Tiges

La fermeture cutanée se fait avec des fils résorbables ou des agrafes. Un redon (petit tuyau) sera mis en place durant l’intervention pour éviter les hématomes, il sera laissé en place durant 2 ou 3 jours en moyenne.

La durée de l’acte chirurgical est variable, dépendant du type d’intervention et d’éventuelles difficultés techniques. La durée moyenne de l’intervention est d’une heure. Au décours, vous serez placé en salle de réveil que vous aillez bénéficié d’une anesthésie totale ou locorégionale (rachianesthésie). Vous y resterez entre 2 à 4 heures afin de vous surveiller puis vous retournerez dans votre chambre.

PrePost

Hospitalisation

Avant l’intervention

En règle générale, vous serez hospitalisé(e) la veille de l’intervention.

Nécessaire à emporter avec vous pour votre hospitalisation :

  • Votre traitement habituel, nous vous conseillons d’emporter vos médicaments habituels et votre ordonnance pour éviter toute rupture.
  • L’ensemble de vos examens du bilan préopératoire (radiographies, IRM, prise de sang et d’urine, d’examen dentaire, etc.).
  • Une paire de Chaussons fermés (type Charentaises, évitez les chaussures ouvertes en arrière) ou des chaussures fermant facilement et antidérapante.
  • Une paire de cannes anglaises.
  • Des vêtements amples faciles à mettre.
  • Une chausse pied le plus long possible qui vous évitera de vous pencher trop en avant.
  • N’oubliez pas d’emporter de la lecture et de quoi écrire, le numéro de téléphone de votre famille, des amis ainsi que de votre kinésithérapeute si vous rentrez chez vous.

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une douche avec un produit antiseptique la veille de l’intervention, et une autre qui sera renouvelée le matin même de l’opération.

Le chirurgien passera vous voir la veille de l’intervention ainsi que l’anesthésiste, afin de répondre à d’éventuelles questions, de confirmer le côté opératoire et vérifier l’absence de contre-indications de dernières minutes (rhume, infection cutanée, etc.). Votre dossier sera vérifié une dernière fois, notamment les radiographies.

Le lendemain, après une prémédication, vous descendrez au bloc opératoire où sera réalisée l’intervention.

Après l’intervention

Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Il sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire. Votre articulation recouverte d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre prothèse de hanche dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher à l’aide de béquilles ou d’un déambulateur quelques heures après l’intervention avec un appui complet au niveau du membre opéré. Les kinésithérapeutes vous feront travailler tous les jours de votre séjour. Les traitements de kinésithérapie et d’ergothérapie jouent un rôle prépondérant dans la réussite de votre intervention. La kinésithérapie se concentre sur la récupération de la marche, de l’amplitude du mouvement et d’une bonne force musculaire. L’ergothérapie vise à récupérer l’autonomie nécessaire aux activités de la vie quotidienne, indispensable pour le retour à domicile.

Le drain sera retiré vers le 2e jour postopératoire. Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours. Aucune attelle n’est à porter en postopératoire.

Votre chirurgien passera régulièrement afin de vérifier la bonne évolution de votre état de santé, absence d’hémorragie et de troubles vasculo-nerveux.

La sortie a lieu autour du 6e jour postopératoire. Une sortie à domicile est possible à condition d’être bien entouré pour les gestes de la vie quotidienne, d’avoir organisé votre retour à domicile avec une infirmière de ville et un kinésithérapeute se déplaçant à domicile les premiers temps. Dans le cas contraire, votre chirurgien vous proposera un centre de rééducation, mais cette possibilité doit avoir été abordée avant l’opération avec votre chirurgien ou l’assistante sociale du service. Avant que vous ne quittiez l’hôpital, le kinésithérapeute vous indiquera ce que vous pouvez et ne pouvez pas faire avec la hanche opérer. Il est très important de suivre ces recommandations afin de ne pas augmenter le risque de luxation.

Les Complications

Complications peropératoires :

Il peut s’agir de complications générales liées à l’anesthésie, d’une complication pulmonaire, cardiaque ou digestive. Le risque de décès pendant l’intervention est devenu actuellement exceptionnel.

Fracture du fémur

Elles peuvent survenir lors de l’implantation, car les composants sont implantés en force s’ils ne sont pas scellés. Le scellement n’est pas une garantie d’absence de fracture peropératoire. Elles sont souvent liées à la qualité osseuse. Elles nécessitent parfois une fixation par du matériel métallique et peuvent retarder l’appui complet de quelques semaines.

Une embolie graisseuse

Lors du cimentage de la prothèse, il peut se produire une embolie graisseuse par une migration de la moelle osseuse pouvant entraîner des complications générales qui peuvent se révéler graves.

Blessure vasculaire

Pouvant être responsable d’une hémorragie nécessitant une transfusion sanguine ou une intervention chirurgicale vasculaire.

Traumatisme nerveux

Les nerfs au voisinage de la prothèse articulaire peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. Elle peut survenir surtout lorsque l’intervention doit corriger une déformation majeure de l’articulation, ou un raccourcissement important du membre inférieur. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois.

Complications postopératoires aiguës :

Phlébite (thrombose veineuse profonde)

La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Elle peut entraîner un risque d’embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Dépistée par un écho-doppler veineux, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou), le taux peut être estimé dans le service aux alentours de 10%. Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d’anticoagulants dès l’intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 30 jours. Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

L’infection sur prothèse.

Une infection de la prothèse, que nous avons déjà évoquée, et justifient toutes les précautions qui seront prises auparavant, pendant et après l’intervention. Le taux précis est difficile à établir en toute rigueur, car le diagnostic en est parfois difficile à poser. Elle peut survenir parfois des années après l’intervention en cas d’infection à distance de la prothèse (urinaire, pulmonaire, petite plaie « négligée », etc.) ou même après des soins dentaires qui seraient effectués sans antibiotique (pensez à en avertir votre dentiste). D’après les différentes séries publiées dans la littérature, le taux varie en fonction des services entre 5% et 0,5%, en moyenne autour de 1%.

Il y a plusieurs raisons à la survenue d’une infection autour de la prothèse. La prothèse est un corps étranger et comme tout corps étranger, sa présence entraîne une réaction inflammatoire et une nécrose tissulaire qui favorisent l’infection. Il en est de même des produits d’usure (particules dues à la friction), des particules de ciment, si celui-ci est utilisé, et des particules de recouvrement et du traitement de surface de la prothèse, s’il est fait appel à une fixation sans ciment. Les bactéries produisent un biofilm qui recouvre la surface prothétique. C’est le phénomène d’adhérence (Slime ou Glycocalix). Le staphylocoque blanc (Staphylococcus epidermidis) est en cause dans 75% des cas. Les autres cas sont liés à des bactéries Gram- qui ne font pas appel à ce phénomène, mais sont résistantes, dans certains cas, aux antibiotiques. L’utilisation d’un antibiotique dans le ciment dès la première intervention diminue la résistance mécanique du ciment et peut sélectionner un germe alors que son efficacité sera fonction de la sensibilité de la bactérie à l’antibiotique.

Il existe 4 modalités par lesquelles des organismes infectants peuvent atteindre l’espace autour de la prothèse (espace périprothétique) :

  • La contamination directe au moment de la chirurgie : peut trouver son origine chez le personnel et les opérateurs, dans l’air ambiant, dans le matériel médico-chirurgical : trouve son origine dans l’existence de plaies ou d’abcès locaux ou à proximité, dans une infection superficielle.
  • La contamination par contiguïté.
  • La contamination hématogène (par le sang circulant de l’opéré) : peut avoir un point de départ cutané (infection cutanée), dentaire, urinaire, en fait n’importe quel foyer infecté (sinusite, sigmoïde chronique…).
  • La réactivation de l’infection d’une articulation précédemment opérée ou une intervention sur une autre articulation : Ceci est expliqué par le phénomène d’adhérence des organismes sur les corps étrangers sans développement obligatoire d’une infection évolutive.

Il y a 2 types d’infections :

  • L’infection superficielle: c’est le « retard de cicatrisation », elle reste par définition en surface, « au-dessus » de l’aponévrose (enveloppe des muscles), elle ne communique pas avec la zone profonde.
  • L’infection profonde: dans l’espace autour de la prothèse, sous l’aponévrose. Elle peut survenir, en fonction de la virulence de l’organisme :- à la période immédiate, avant le 3e mois. C’est alors souvent le Staphylocoque doré (ou aureus) ou Escherichia coli (bactérie digestive).- à la période secondaire entre le 3e mois et 2 ans.- tardivement, après 2 ans, c’est alors Staphylocoque Epidermidis, Propioni Bacterium Acnes… ce sont souvent des organismes saprophytes ou commensaux (qui vivent sur le patient), sur la peau.

L’infection peut se manifester de manière aiguë avec de la fièvre, des signes cutanés inflammatoires au niveau de la cicatrice (rougeur, douleur, chaleur) avec ou sans fistule (écoulement). Elle peut se manifester par la persistance d’un écoulement d’apparence superficielle, sans signes inflammatoires, sans fièvre ou bien elle peut se traduire par un descellement précoce, itératif (c’est-à-dire répété), de la prothèse.

Les facteurs de risques sont nombreux et justifient une attitude et des mesures préventives :

  • Les facteurs liés au patient: les maladies inflammatoires, le diabète, le psoriasis, les sujets greffés (rein, foie, cœur), la dialyse rénale, les traitements immunodépresseurs, la dénutrition, la consommation abusive d’alcool, l’hygiène corporelle, le tabagisme, peut-être un facteur génétique…
  • Les facteurs liés à la techniquesont les antécédents chirurgicaux de l’articulation même s’il n’y a pas eu d’infection (ceci multiplie par 3 ou 4 le risque d’infection), la complexité de l’intervention (greffe, matériel d’ostéosynthèse, révision prothétique), la durée, le traumatisme des parties molles et de l’os (hématome, nécrose tissulaire secondaire aux coupes osseuses).
  • L’environnement techniqueavec la possibilité de contamination dès l’ouverture de la plaie (suppression de la barrière cutanée) par l’air ambiant (nombre et déplacement des personnes, des particules, contrôle et renouvellement de l’air ambiant), par la peau adjacente (préparation locale, champages local et régional), par le personnel et les opérateurs (tenue), par les fluides (lavage) et l’aspiration, le matériel médico-chirurgical…
  • La prévention de la contamination du champ opératoirejustifie l’utilisation de 2 paires de gants, leur changement régulier, le contrôle des aiguilles et des outils coupants. L’ensemble des mesures préventives correspond à l’antisepsie. C’est la prévention de la contamination par les micro-organismes (ou microbes) de la peau et la recherche de foyers infectés en préopératoire (dents, urines, mains, etc.) et des lieux de portage chronique (narines, plis cutanés…).
  • Les soins périopératoiresinterviennent avec :
  • L’antibiothérapie systématique per opératoire (antibioprophylaxie) suivant un protocole précis (qui a divisé le taux d’infection par 5).
  • Le drainage aspiratif et son ablation précoce si possible.
  • Le drainage urinaire (sonde vésicale) : la survenue d’une rétention aiguë d’urine multiplie le risque infectieux par 6 et son risque de survenue justifie le traitement des troubles urinaires (prostate, fuites urinaires) avant l’implantation de la prothèse. Un traitement antibiotique associé peut être discuté en cas de sonde à demeure

Quel est le traitement d’une prothèse infectée ?

L’infection superficielle évolue favorablement avec un traitement antibiotique qui n’est pas toujours obligatoire.

L’infection profonde justifie un traitement plus lourd, si elle est diagnostiquée précocement (3 premières semaines) un traitement antibiotique adapté généralement par voie intraveineuse associée à un lavage articulaire. Par contre si elle est diagnostiquée plus tardivement l’ablation de la prothèse et une replantation, soit d’emblée, soient secondairement (quelques semaines à plusieurs mois), en fonction du délai de survenue de l’infection, de la bactérie mise en évidence, de la sensibilité aux antibiotiques, des données des examens biologiques, etc. Le traitement antibiotique est régulièrement intraveineux pendant quelques semaines puis par la bouche (per os) pendant plusieurs mois. Pendant la période sans prothèse, le patient marche avec deux cannes. Une telle stratégie permet de retrouver l’utilisation de la prothèse articulaire avec une qualité fonctionnelle proche de celle obtenue régulièrement d’emblée.

Hématome postopératoire

Un hématome, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l’évacuer.

Une rétention urinaire

Peut nécessiter un sondage, et se compliquer d’une infection urinaire.

Désunion ou retard de cicatrisation

Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, des interventions chirurgicales antérieures sur la hanche prothésée ou le tabagisme. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une exposition de la prothèse responsable d’infection.

Complications tardives :

Ossifications

Les ossifications autour de la prothèse peuvent diminuer la mobilité de la hanche, voire la bloquer complètement. Les ossifications sont en grande partie évitées (et en règle générale ces ossifications sont très peu importantes donc asymptomatiques) par la prise d’anti-inflammatoires pendant les jours qui suivent l’intervention, mais ces anti-inflammatoires ne sont eux- mêmes pas dénués de complications parfois graves (gastrite, ulcère, hémorragie digestive, insuffisance rénale, allergie…) et ce malgré l’adjonction de médicaments protégeant l’estomac.

L’algodystrophie

Il s’agit d’un phénomène douloureux encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entraînant un ralentissement dans la rééducation. Il faut savoir que plus le diagnostic d’algodystrophie est réalisé précocement, plus il est facile d’en minimiser les symptômes. Vous devez être cependant prévenu par votre chirurgien que l’évolution de ce syndrome est longue et qu’il est parfois nécessaire de patienter de longs mois (12 à 24) avant un retour systématique à la normale.

Descellement

Il s’agit de la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de sa fixation qui menace l’évolution à long terme des prothèses. Les prothèses totales de hanche actuelles ont une durée de vie supérieure en moyenne à 20 ans. Les descellements ont diverses origines : infection, ostéoporose, usure du polyéthylène, mais sont aussi dues à un excès de poids ou des activités trop dangereuses comme un sport pivot. C’est la cause de la reprise de la douleur à la marche. Une réintervention est nécessaire. Les méthodes modernes de fixation devraient diminuer le risque de descellement à long terme, mais le descellement peut traduire une infection.

Usure

Un certain degré d’usure est naturel dans toute articulation artificielle, à la longue, en raison de la friction. Une usure excessive peut entraîner un descellement et peut nécessiter une intervention de révision prothétique. Le diagnostic de cette usure ou de ce descellement se fait par la radiographie, éventuellement complétée d’une scintigraphie. La durée de vie moyenne des prothèses est très variable en fonction de la qualité du stock osseux, du poids du patient et de l’utilisation qu’il en fait. Il faut alors réopérer pour changer le Polyéthylène, ou la prothèse.

Rupture ou faillite mécanique des implants

Certaines pièces de la prothèse peuvent parfois être le siège d’une fracture. Il s’agit en général d’un défaut de conception ou de fabrication de la prothèse. Une nouvelle intervention est obligatoire pour effectuer le remplacement de la pièce cassée.

Une luxation (déboîtement) de la prothèse

La prothèse de hanche peut se déboîter lors de certains mouvements extrêmes ou d’un faux mouvement. Pour les éviter, lors de votre hospitalisation, l’ensemble du personnel médical et paramédical vous fournira les explications nécessaires. Durant les 3 mois qui suivent l’intervention, il existe un risque de luxation de la prothèse

Inégalité de longueur

Peut toujours exister après une telle intervention. La rééducation et au besoin une talonnette dans la chaussure opposée feront disparaître les troubles en quelques mois.

Une raideur articulaire

La cicatrisation des tissus dans la hanche peut créer des adhérences qui vont limiter sa mobilité. Elle est souvent liée à l’état de la hanche avant l’intervention. La rééducation est primordiale particulièrement la récupération de la flexion.

Complications générales :

Une escarre due à la position allongée prolongée.

La décompensation d’une artérite des membres inférieurs.

Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).

Poussée de diverticulose sigmoïdienne.

Un accident vasculaire cérébral.

Un infarctus myocardique.

Le décès (possible, dans les suites de complications graves associées).

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Elles sont rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, une prothèse totale de hanche donne d’excellents résultats. Elles peuvent néanmoins survenir durant ou après l’intervention.

La Rééducation

Votre kinésithérapeute est là pour vous conseiller, en vous rappelant les consignes à respecter et les gestes à éviter.

Le ou la kinésithérapeute commencera ses soins dès le lendemain de l’intervention. Des exercices vous seront demandés et enseignés. La rééducation se poursuivra par la suite soit en externe, à domicile puis au cabinet d’un kinésithérapeute, soit dans un centre de rééducation où vous serez hospitalisé à la suite de l’hospitalisation, tout ceci en fonction de votre organisation personnelle et de la maladie initiale. La recherche de l’autonomie est la meilleure des rééducations avec la marche, la montée et la descente des escaliers, la pratique du vélo d’appartement et la natation si vous en avez l’opportunité.

Avant votre hospitalisation

Avant votre hospitalisation, il peut être nécessaire d’effectuer un certain nombre de séances de rééducation si la douleur le permet et si votre chirurgien vous le recommande.

Durant votre hospitalisation

C’est un temps essentiel, de prise de confiance de votre nouvelle hanche, mais surtout de vigilance et de conseils.

Votre kinésithérapeute, dès le jour de l’intervention, si votre état général le permet, sinon le lendemain, vous prendra en charge dans votre chambre.

Il effectuera dans un premier temps une évaluation de votre hanche :

  • Vérification de votre installation dans le lit : orteils et rotule dirigés vers le plafond, pas de coussin ou bourrelet de couverture ou lit électrique laissant le genou plié.
  • Vérification de la qualité de contraction du quadriceps.

Puis débutera le travail de rééducation proprement dit :

  • le kinésithérapeute vous lèvera et vous aidera à marcher. L’appui complet sur le membre inférieur opéré est tout de suite autorisé sauf avis contraire du chirurgien. Des cannes sont utiles les premiers jours et peuvent être rapidement abandonnées en fonction de vos possibilités.
  • La montée et la descente des escaliers se travaillent à partir du 3e jour.

 Après votre Hospitalisation

 Les cannes anglaises doivent être rapidement abandonnées et les séances de rééducation ont pour but de vaincre votre appréhension pour la déambulation normale à l’extérieur de votre domicile.

Après quelques jours d’hospitalisation, la rééducation n’est plus systématique. Sauf cas très particulier, il n’est pas nécessaire d’aller en centre de rééducation ou chez un kinésithérapeute après l’hospitalisation. La reprise rapide de vos activités est votre kinésithérapie.

Les Suites Post-Opératoires

Résultats

 Les meilleurs résultats sont observés après un délai d’au moins 6 mois. L’amélioration peut se poursuivre pendant les deux années postopératoires. Le résultat attendu est une marche sans canne indolore pour un périmètre de marche de 5 km. La longueur de la récupération est aussi conditionnée par le déficit musculaire préopératoire. La chirurgie prothétique articulaire donne des résultats fonctionnels excellents dans plus de 90% des cas avec aucune douleur ou une douleur très modérée (Registre suédois de suivi des PTH, rapport 2014 ).

 Après cette intervention, il vous sera possible de pratiquer les activités physiques de loisirs relativement modérées (marche, danse, vélo, golf). Les sports plus physiques comme la course à pied, le tennis, le ski peuvent être repris, mais en fonction de votre niveau initial. Les prothèses articulaires ne sont pas faites pour la seule reprise du sport.

Même si la reprise des activités est souvent complète, il est tout de même préférable d’éviter les travaux de force et les sports violents (football, sport de contact). Ce genre d’activités entraîne des contraintes très importantes sur les implants ce qui peut engendrer des complications. Demandez à votre chirurgien quels types d’activités vous pourrez pratiquer après l’intervention.

La conduite automobile est reprise après 1 mois. Les activités professionnelles sont généralement reprises après 3 à 4 mois (très variable en fonction de la profession et des cas).

 La survie de la prothèse de hanche est en moyenne de 90% à 20 ans, ce qui signifie que sur 100 patients opérés 90 patients ont toujours leur prothèse 20 ans plus tard (Registre suédois de suivi des PTH, rapport 2014). On estime à 10% le nombre des prothèses qui sont réopérées pour insuffisance de résultat dans les 20 ans qui suivent leur implantation. On peut espérer qu’avec les progrès des techniques d’implantation et des matériaux utilisés aujourd’hui, les résultats seront encore meilleurs avec une longévité plus importante.

 Il peut être utile d’effectuer des aménagements à l’intérieur de votre maison, pour réduire le risque de chute :

  • Enlever les tapis, les carpettes et les
  • Installer des barres de maintien le long des murs, dans les toilettes et dans les salles de
  • Éviter les sols glissants ou de marcher sur un sol mouillé.
  • Installer un siège de
  • Surélever la cuvette des toilettes par un siège rehausseur, ou utiliser une chaise percée.
  • Mettre des veilleuses ou un éclairage intérieur la nuit pour éviter les chutes

Suivi postopératoire et recommandations

 Une prothèse de la hanche doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l’a mise en place ou par un autre chirurgien orthopédiste. L’apparition progressive d’un descellement (décollement) ou une usure ne sont visibles qu’à la radio au début ; il ne faut pas attendre que de gros dégâts osseux apparaissent et vous faire réopérer plus tard dans des conditions difficiles. Lorsque des complications surviennent, la plupart sont contrôlées et traitables.

Des consultations de contrôle clinique et radiologique seront effectuées à 45 jours, 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les 2 ans ou 5 ans en fonction des circonstances initiales. Des complications peuvent se produire à tout moment après une arthroplastie. Il faut donc absolument revoir votre chirurgien si vous remarquez un changement au sein de votre nouvelle articulation.

 Recommandations pour protéger de sa prothèse :

  • Surveillez votre poids.
  • Installez des barres d’appui dans vos toilettes, votre douche et au-dessus de votre baignoire pour vous aider des bras pour vous lever, et ainsi diminuer les contraintes sur la prothèse.
  • Prévenez votre dentiste et les médecins que vous consultez de la présence de votre prothèse, car une antibiothérapie sera souhaitable lors de toute infection (pied, urine, vésicule, etc.), afin d’éviter sa propagation à l’articulation prothésée. La diminution du risque infectieux débute et se poursuit par une hygiène dentaire et corporelle permanente.
  • Pas d’ultrasons sur la région de la prothèse surtout si elle est cimentée. Celle-ci ne vibre pas à la même fréquence que les tissus qui l’entourent. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue.
  • Évitez de vous asseoir sur un siège bas, car des forces très élevées s’exerceront sur la prothèse lorsque vous vous relèverez. Ces forces auront tendance à luxer la prothèse. Aidez-vous systématiquement des mains en prenant appui sur les bras du fauteuil ou sur les bords du siège.
  • Lorsque vous sortez d’un véhicule, joignez vos genoux et pivotez sur vos fesses pour sortir les deux membres inférieurs ensemble. Faites de même pour entrer.
  • Ne vous laissez pas faire d’injection intramusculaire dans la fesse du côté de la prothèse, car un risque d’infection est toujours possible.

Questions Divers

QUEL TYPE DE CHAUSSURES DOIS-JE PORTER ?

Il est conseillé de porter des chaussures fermées qui maintiennent confortablement pieds et chevilles. Éviter de porter des sandales, pantoufles ou chaussures ouvertes. Les chaussures à hauts talons sont déconseillées durant les trois premiers mois.

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE UTILISER MES BÉQUILLES ?

Après l’opération, il est conseillé de marcher avec un appui complet, à l’aide de deux béquilles et ce jusqu’à récupération d’un bon contrôle musculaire de l’articulation. À la maison, vous pourrez abandonner assez rapidement les béquilles à condition que votre cadence de marche soit optimale. En général, la plupart des patients opérés du genou marchent sans béquilles 2 à 4 semaines après l’opération. Il est déconseillé d’utiliser une seule béquille pour éviter l’appui excessif sur le côté non opéré et le risque d’acquérir de mauvaises habitudes de marche.

QUAND PUIS-JE MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS ?

Beaucoup de patients pensent que les escaliers sont un obstacle important à vaincre en postopératoire. L’expérience nous montre tout le contraire. Si vous devez emprunter des escaliers à la maison, il est important de le signaler à l’équipe chargée de votre rééducation, et ce avant l’opération. En vue de vous préparer au retour à domicile, l’équipe de rééducation va, durant votre séjour hospitalier, vous expliquer la technique à utiliser pour monter et descendre les escaliers.

QUAND PUIS-JE PRENDRE UNE DOUCHE OU UN BAIN ?

Une douche peut être prise, la première semaine postopératoire, moyennant l’application, sur la plaie, d’un pansement hermétique vendu en pharmacie. Pour assurer une bonne cicatrisation, il est impératif de maintenir la plaie propre et sèche. Une douche peut être prise, sans protection particulière de la plaie, après 3 semaines et un bain après 2 à 3 mois.

PENDANT COMBIEN DE TEMPS MA JAMBE RESTERA-ELLE GONFLÉE ?

Le gonflement de la jambe opérée s’atténuera progressivement dans les premières semaines postopératoires. Les exercices de mobilisation réalisés de manière régulière et la position surélevée de la jambe opérée contribueront à réduire ce gonflement. Le gonflement peut être plus important la nuit que la journée. Il disparaîtra dès la reprise de la mobilisation.

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE CONTINUER LES INJECTIONS D’ANTICOAGULANTS ?

Tout comme les bas de soutien, les injections d’anticoagulants préviennent les phlébites et les embolies. Après l’opération, une injection quotidienne sera administrée, et ce durant 6 semaines, cette thérapie peut être prolongée en cas de facteur de risque éventuel. Les infirmiers vous apprendront la technique d’injection dans le courant de votre hospitalisation. Si vous preniez des anticoagulants par voie orale avant l’intervention, ce traitement devra être repris après l’arrêt des injections. Nous vous conseillons de vous en référer à votre médecin généraliste.

COMMENT RECONNAÎTRE UNE INFECTION ?

  • Augmentation du gonflement et apparition d’une rougeur au niveau de la cicatrice.
  • Suintement de la plaie (liquide, pus).
  • Augmentation de la douleur avec diminution de la mobilité.
  • Persistance d’une température > à 38°.

Si vous craignez le début d’une infection, nous vous demandons de consulter d’urgence votre généraliste et, si cela s’avère nécessaire, le médecin spécialiste qui vous a opéré.

QUAND DOIS-JE FAIRE MES EXERCICES ET COMMENT SAVOIR SI JE N’EN FAIS PAS TROP ?

Il est préférable de faire plusieurs séances d’exercices de courte durée et d’éviter les séances d’exercices moins régulières et plus intensives. Vous ne devez pas exagérer, mais vous devez avoir le sentiment que vous progressez de jour en jour. L’augmentation de la douleur et du gonflement signifie que l’articulation est soumise à un travail excessif. Le temps consacré aux exercices doit augmenter progressivement jusqu’à atteindre, après 2 à 3 mois, un maximum de deux heures par jour. Veiller pendant les premières semaines à vous allonger, 1 à 2 heures par jour, sur le dos avec le genou ou la hanche en extension, ceci afin d’étirer au maximum la capsule articulaire.

POURQUOI LA PROTHÈSE RISQUE-T-ELLE DE SE DÉTACHER ?

La principale cause d’échec est la non-adhérence de la prothèse au système osseux. Il est important de savoir que la prothèse est sujette à une usure mécanique, nous vous conseillons donc vivement de suivre les recommandations de votre chirurgien. La non-adhérence est une indication opératoire, notamment la mise en place d’une nouvelle prothèse. Pour les autres complications éventuelles, référez-vous au document remis par votre orthopédiste.

EST-CE QU’UNE PROTHÈSE PROVOQUE DES PROBLÈMES AVEC LE DÉTECTEUR DE MÉTAUX À L’AÉROPORT ?

L’ennui, avec les portiques des aéroports, c’est qu’ils ne font pas la différence entre une arme et une prothèse de hanche. Il est très probable que les portiques de détection sonnent dès que vous passez parce qu’ils détectent du métal. Toute prothèse susceptible de déclencher l’alarme doit donc être signalée, de préférence au préalable. N’hésitez donc pas à demander une fouille manuelle et pour votre confort, portez des vêtements qui permettent de facilement montrer les cicatrices. Un certificat médical attestant votre état ne vous aidera pas vraiment, car il est facile à falsifier.

DURANT COMBIEN DE TEMPS MA HANCHE VA-T-ELLE RESTER DOULOUREUSE ?

Pendant les jours suivant l’opération la douleur postopératoire diminue progressivement, elle peut durer quatre à six semaines. Cette douleur est moins importante que celle ressentie en période préopératoire (douleur due à l’arthrose). Le programme de rééducation intensive débute deux à trois jours après l’opération. Afin de favoriser un prompt rétablissement, des antidouleurs vous seront proposés, et ce tout au long de la période hospitalière et post-hospitalière (de 1 à 6 semaines, en fonction du seuil de votre sensibilité personnelle à la douleur). Généralement, il faut compter deux ou trois mois pour la récupération du sentiment de sécurité et d’assurance, ceci simultanément avec la diminution de la douleur. La douleur et les difficultés ressenties lors des premiers levers postopératoires s’atténuent.