Névrome de Morton

Pathologie

Définition

Le névrome de Morton est caractérisé par la compression de cellules nerveuses plantaires au niveau des espaces entre les orteils du pied. Ces nerfs assurent la sensibilité de la commissure des orteils. L’espace interdigital n’étant pas extensible et si le nerf grossit il se retrouve rapidement comprimé dans les structures du pied, créant ainsi les douleurs caractéristiques du névrome de Morton. Il peut être isolé ou combiné avec d’autres pathologies de surcharge de l’avant-pied.

Le névrome de Morton touche dans 80% des cas le 3e espace interdigital. Il touche parfois le 2e et très exceptionnellement le 1er et le 4e. Il peut parfois toucher 2 espaces interdigitaux en même temps, ou toucher les 2 pieds.

Cause

Facteurs favorisants :

  • Hallux valgus.
  • Port de talons hauts, de chaussures serrées.
  • Anomalies architecturales du pied : pied creux, avant-pied rond.
  • Un terrain neurologique (antécédents de sciatique, canal carpien…)
  • Le mode de vie : piétinements, marches prolongées, chaussures
  • Un traumatisme voire une fracture au niveau du pied.

Retentissement clinique

Les douleurs sont de type « électrique » avec de violentes douleurs à la marche (lors du passage du pas à la propulsion). La douleur est majorée par le port de chaussures étroites ce qui oblige le patient à se déchausser et à mobiliser son orteil et son avant-pied pour se soulager. On peut également retrouver des douleurs à la marche (à distance variable) ou à la station debout prolongée. Dans la majorité des cas, les douleurs sont associées à des paresthésies (modifications de la sensibilité) irradiant sur le dos du pied.

Ces symptômes se présentent sous la forme d’un tableau souvent incomplet, ce qui rend le diagnostic plus ou moins difficile.

Le diagnostic complet se fait sur la concordance de :

  • L’anamnèse (histoire de la maladie) du patient, c’est à dire la description de ses symptômes : Douleur à l’appui avec sensation de « caillou dans la chaussure », métatarsalgies, fourmillements (paresthésies) et perte de la sensibilité entre les orteils (hypoesthésie).
  • La clinique au moyen du test du « clic du Mulder » : l’appui dans l’espace interdigital supposé déclenche de vives douleurs.
  • Les résultats des examens paracliniques :
  • L’échographie spécialisée confirme l’existence d’un névrome (ou d’une bursite), le mesure et élimine d’autres pathologies de l’avant-pied pouvant contre-indiquer une infiltration.
  • La radiographie du pied en charge évalue d’éventuels troubles statiques associés.
  • L’électromyogramme est exceptionnellement utile en cas de doute.
  • L’IRM : très bon examen pour évaluer toutes les possibilités étiologiques et pour renseigner de manière très précise sur la localisation exacte du névrome. Néanmoins, elle peut ne pas détecter certains petits névromes et c’est une technique très onéreuse qui peut se révéler décevante

Traitement médical

Le traitement du névrome de Morton est mis en œuvre dès lors que la symptomatologie douloureuse est invalidante. Les traitements médicaux sont dits « conservateurs », car ils ne font pas intervenir la chirurgie et laissent donc en place le névrome. Le traitement médical est d’autant plus efficace qu’il est mis en place précocement après le diagnostic. Leur but est de « décomprimer » le névrome.

Il comprend :

Des conseils de chaussage : préférer le port de chaussures larges et ouvertes à l’avant du pied pour laisser libres les orteils, avec un petit talon pour éviter l’appui sur le névrome, et avec une semelle rigide.

Le port d’orthèses (semelles) plantaires avec un renforcement au niveau de l’appui des têtes des métatarsiens peut se révéler très efficace.

La kinésithérapie et la rééducation : avec des exercices de renforcement musculaire pour libérer les griffes du pied et libérer l’avant-pied.

L’infiltration de cortisone dans l’espace interdigital correspondant est réservée aux cas rebelles et seulement lorsqu’il existe une certitude diagnostique posée par un examen comme l’échographie. En cas de récidive, une nouvelle infiltration est possible, mais il ne faut jamais faire plus de 3 infiltrations par an au même endroit.

Ces options médicales peuvent être utilisées de manière isolée ou combinée et dans 50% des cas les patients sont soulagés.

Indication chirurgicale

Il est proposé en cas d’échec du traitement médical, bien conduit durant 6 mois. Il est nécessaire de réaliser une IRM avant la chirurgie afin de confirmer le diagnostic et de localiser le névrome.

Préparation intervention chirurgicale

Consultation chirurgicale

La consultation avec le chirurgien a pour but de discuter de l’indication chirurgicale. L’examen clinique appréciera le stade et la localisation du syndrome de Morton. Votre état cutané et vasculaire sera vérifié.

Cette consultation doit vous permettre de prendre votre décision concernant ce geste chirurgical et sa chronologie. Vous aurez aussi discuté avec le chirurgien des risques et avantages de l’intervention. En effet, même si cette intervention est pratiquée de manière courante, il n’en reste pas moins qu’elle présente des risques comme toute intervention, la plus minime soit-elle.

Bilan préopératoire

Aucun bilan préopératoire systématique ne sera prescrit par votre chirurgien en dehors de situation très spécifique.

Consultation anesthésique

La cure chirurgicale d’un ou plusieurs syndromes de Morton se fait soit sous anesthésie générale, soit rachianesthésie, soit anesthésie locorégionale. Afin de diminuer les risques liés à cette anesthésie, une première consultation d’anesthésie est réalisée à distance de l’intervention (environ 1 mois avant). Celle-ci permet un bilan de votre état de santé général (cardiaque pulmonaire, vasculaire…), l’appréciation du terrain (extension du bilan usuel), le dépistage et l’éradication de tout foyer infectieux latent.

L’anesthésiste peut être amené à vous recommander de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et antiagrégants plaquettaires) quelques jours avant l’intervention. Pensez à bien respecter ces consignes, car en cas d’oubli cela pourrait entraîner un report de l’intervention.

Intervention Chirurgicale

La cure chirurgicale d’un ou plusieurs syndromes de Morton se fait soit sous anesthésie générale, soit rachianesthésie, soit anesthésie locorégionale. Le type d’anesthésie aura été décidé lors de la consultation d’anesthésie par l’anesthésiste.

Il y a 3 attitudes différentes :

  • La neurolyse, la libération du nerf comprimé (comme le canal carpien à la main). Elle supprime la douleur violente, mais peut laisser persister un inconfort pendant parfois 2 ans ; c’est la première intervention recommandée. Le résultat peut être insuffisant ; une récidive à long terme reste possible. On peut la réaliser soit classiquement, en ouvrant entre les orteils à la face dorsale du pied, soit par méthode percutanée en sectionnant par une incision de 2 mm le ligament responsable de la striction, soit par méthode endoscopique, en contrôlant par la vue cette section.
  • La chirurgie percutanée combinant neurolyse et ostéotomie des 3° et 4° métatarsiens (parfois aussi du 2e) pour régler les appuis antérieurs ; c’est actuellement la technique la plus logique en cas de troubles statiques de l’avant-pied intriqués.
  • La neurectomie ou résection du nerf est une solution ultime ; elle entraîne une anesthésie des orteils concernés.

La durée moyenne de l’intervention est de 15-20 minutes.

Vous retournerez dans votre chambre immédiatement après votre sortie du bloc opératoire.

Hospitalisation

Avant l’intervention

En règle générale, vous serez hospitalisé(e) le jour de l’intervention.

Nécessaire à emporter avec vous pour votre hospitalisation :

–          Votre traitement habituel, nous vous conseillons d’emporter vos médicaments habituels et votre ordonnance pour éviter toute rupture.

–          L’ensemble de vos examens du bilan préopératoire (radiographies, IRM, prise de sang et d’urine, d’examen dentaire, etc.).

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une douche avec un produit antiseptique la veille de l’intervention, et une autre qui sera renouvelée le matin même de l’opération.

Le chirurgien passera vous voir juste avant l’intervention ainsi que l’anesthésiste, afin de répondre à d’éventuelles questions, de confirmer le côté opératoire et vérifier l’absence de contre-indications de dernières minutes (rhume, infection cutanée, etc.). Votre dossier sera vérifié une dernière fois, notamment les radiographies.

Après l’intervention

Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Il sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire. Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre pied recouvert d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre membre inférieur dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher rapidement après l’intervention avec un appui complet au niveau du membre opéré.

Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours.

Votre chirurgien passera à la fin de son programme opératoire afin de vérifier la bonne évolution de votre état de santé, absence d’hémorragie et de troubles vasculo-nerveux, et ainsi vous permettre de quitter le service.

Une sortie à domicile est la norme à condition d’être bien entouré pour les gestes de la vie quotidienne, d’avoir organisé votre retour à domicile avec une infirmière de ville.

Les Complications

Complications peropératoires :

Des difficultés peuvent se poser sur le plan technique. Le risque hémorragique est théorique, car il n’existe pas dans le pied à cet endroit de vaisseau majeur qui puisse être endommagé. En cas de traitement conservant le nerf (neurolyse), ce dernier peut tout de même être endommagé.

Complications postopératoires :

La douleur :

Classiquement modérée après ce type de chirurgie, mais, comme il l’a été expliqué, parfaitement maîtrisée par le traitement qui vous sera prescrit. Elle sera surtout présente en cas de chirurgie associant à la libération du nerf, des fractures des métatarsiens médians.

Phlébite (thrombose veineuse profonde)

La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Elle peut entraîner un risque d’embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Dépistée par un écho-doppler veineux, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou). Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d’anticoagulants dès l’intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 30 jours. Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

L’infection

Dans les chirurgies du syndrome de Morton (excluant les chirurgies du pied chez les diabétiques), cette complication est très rare. Durant la première semaine, après une chirurgie, d’un syndrome de Morton opéré, plusieurs médecins peuvent penser à tort qu’il y a une infection. Le pied est douloureux, œdématié, rouge et chaud ; or ces signes sont habituels après cette chirurgie ; mais ils sont les mêmes qu’une inflammation ou une infection. Donc mieux vaut contacter directement son chirurgien qui en a l’expérience. De toute façon une infection de plaie ne survient généralement pas avant 4 ou 5 jours après la chirurgie.

Donc si un écoulement survient, une nouvelle douleur qui débute, une rougeur qui augmente : il faut contacter son chirurgien pour que la broche soit enlevée, et entreprendre une antibiothérapie orale. Dans la plupart des cas, on constate une amélioration définitive. Bien qu’une infection osseuse puisse être possible, chez les patients non-diabétiques, elle est exceptionnelle.

Hématome postopératoire

Un hématome, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l’évacuer. Il est fréquent d’avoir un saignement visible au niveau du pansement. En aucun cas, ceci n’est dangereux. Cependant, il faut résister à la tentation de changer son pansement avant 48 heures. Le petit saignement s’arrêtera toujours si vous gardez le pansement (vous pourrez le renforcer, en ajoutant des compresses et mettre une nouvelle bande). Une fois avéré, il nécessite un glaçage régulier jusqu’à sa disparition en trois semaines environ.

Désunion ou retard de cicatrisation

Elles sont dues au fait que la peau au niveau du site opératoire est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, des interventions chirurgicales antérieures ou le tabagisme. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une exposition de l’os. Dans ce cas, il faut envisager une réintervention pour lavage et couverture de l’os.

L’œdème :

N’est pas à proprement parler une complication, mais un élément normal des suites opératoires. Là encore, il apparaît essentiellement en cas de fractures associées et dépend non seulement de leur nombre, mais également de particularités qui vous sont propres, en particulier, la qualité de votre réseau veineux.

Les complications neurologiques :

L’anesthésie (perte de sensibilité) entre les deux orteils est obligatoire en cas de neurectomie ; en cas de neurolyse, le nerf peut être abîmé, entraînant une diminution de la sensibilité (hypoesthésie), ou plus rarement des fourmis (paresthésies).

L’algoneurodystrophie :

Il s’agit d’un phénomène douloureux encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entraînant un ralentissement dans la rééducation. Il faut savoir que plus le diagnostic d’algodystrophie est réalisé précocement, plus il est facile d’en minimiser les symptômes. Vous devez être cependant prévenu par votre chirurgien que l’évolution de ce syndrome est longue et qu’il est parfois nécessaire de patienter de longs mois (12 à 24) avant un retour systématique à la normale. Elle touche tout le pied opéré, qui reste longtemps sensible (même la peau peut être extrêmement sensible au moindre contact. Avec à l’occasion une sudation abondante [en phase chaude], ou au contraire devient plus froid, passe du rose pâle au rouge ou même bleu. Ceci peut survenir après n’importe quel type de chirurgie ou de fracture. Cette condition nécessite de la physiothérapie et beaucoup de patience, souvent un traitement dans un centre spécialisé antidouleur.

Les complications osseuses (uniquement en cas d’ostéotomie associée)

En raison des coupes réalisées sur les os, de l’immobilisation partielle qui suit l’intervention, et du fait qu’en général il n’y a pas de matériel d’ostéosynthèse, vos os sont moins solides et risquent de se déplacer plus facilement [déplacement secondaire] ou consolider en position anormale [cal vicieux]. Il faut donc être très prudent quand vous recommencez appuyer sur l’avant de votre pied. Il faut éviter tout choc dessus ainsi que les marches prolongées pendant 2 à 4 mois. Les retards de consolidation sont parfois observés jusqu’à 1 an, rarement plus et peuvent s’accompagner de douleurs et d’un gonflement du pied ; les pseudarthroses [absence de consolidation] sont exceptionnelles et ne seront réopérées que si elles sont douloureuses. Les nécroses osseuses [mort de l’os autour de la zone d’ostéotomie] sont elles aussi rares <2% et plutôt l’apanage des chirurgies agressives.

Névrome du Moignon

Dans le cas de la neurectomie [technique par l’excision du névrome et de la branche du nerf plantaire], la principale complication réside dans le développement d’un « névrome du moignon » : si le nerf n’est pas coupé au plus court possible, son extrémité libre se retrouve sur la zone d’appui du pied et il en résulte de très violentes douleurs qui peuvent conduire à une reprise chirurgicale pour déplacer le moignon vers le milieu du pied en zone de non-appui.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Elles sont très rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, cette intervention donne d’excellents résultats.

La Rééducation

Aucune rééducation n’est nécessaire, seule une auto rééducation à la marche doit être effectuée dès le jour de l’intervention.

Les Suites Post-Opératoires

Résultats

Le résultat attendu est la disparition des douleurs, il est obtenu en quatre à douze semaines, avec un chaussage normal et l’absence de limitation sportive.

Néanmoins la facilité du geste chirurgical et les très bons taux de résultats obtenus [jusqu’à 90% de réussite] ne doivent pas pour autant masquer les complications d’une telle procédure qui sont parfois invalidantes. Il est donc nécessaire de bien discuter avec son chirurgien orthopédique des bénéfices et des risques attendus [cf. : les complications].

Suivi postopératoire et recommandations

Des soins locaux quotidiens sont à réaliser par une infirmière tous les 2 jours. La cicatrisation sera achevée, ou presque, dans les deux à trois semaines. Si un léger saignement se produit, surélevez votre pied, comprimez le pansement avec vos doigts ou resserrez un peu la bande. Ne marchez pas trop. Pendant trois jours, évitez la position debout. Restez plutôt assis, le pied reposant sur un tabouret. Vous éviterez ainsi un œdème du pied qui retarderait la cicatrisation et favoriserait l’infection.

Une consultation de contrôle clinique systématique sera effectuée à 21 jours en fonction des circonstances initiales. Si l’évolution le nécessite, une nouvelle consultation peut être prévue, mais elle ne sera pas systématique.

Questions Divers

EST CE DOULOUREUX ?

Grâce à cette prise en charge, cette chirurgie n’est en principe pas ou peu douloureuse.

Elle permet une reprise très rapide de l’autonomie.

QUEL EST LE TYPE D’ANESTHÉSIE ?

Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une anesthésie locorégionale qui n’endort que le pied et la jambe. Néanmoins, dans certains cas [certains types d’intervention, malade anxieux…] il est nécessaire de réaliser une anesthésie générale.

PEUT-ON OPÉRER LES DEUX PIEDS À LA FOIS ?

Il est possible quoique déconseillé d’opérer les deux pieds à la fois du fait d’un handicap immédiat qui pourrait être trop important et perturber la reprise d’autonomie.

Y-A-T-IL DES SOINS INFIRMIERS ?

Des soins infirmiers peuvent être nécessaires pour une durée maximale de 2 semaines, mais en général le premier pansement est fait en consultation après 8 à 15 jours.

QUAND POURRAIS-JE RECONDUIRE ?

Vers la 2e semaine [5e en cas de geste osseux réalisé].

COMBIEN DE TEMPS SUIS-JE ARRÊTE [E] ?

L’arrêt de travail est compris entre 3 et 6 semaines.