Définition

Le névrome de Morton est caractérisé par la compression de cellules nerveuses plantaires au niveau des espaces entre les orteils du pied. Ces nerfs assurent la sensibilité de la commissure des orteils. L’espace interdigital n’étant pas extensible et si le nerf grossit il se retrouve rapidement comprimé dans les structures du pied, créant ainsi les douleurs caractéristiques du névrome de Morton. Il peut être isolé ou combiné avec d’autres pathologies de surcharge de l’avant-pied.

Le névrome de Morton touche dans 80% des cas le 3^e espace interdigital. Il touche parfois le 2^e et très exceptionnellement le 1er et le 4^e. Il peut parfois toucher 2 espaces interdigitaux en même temps, ou toucher les 2 pieds.

Facteurs favorisants :

• Hallux valgus.
• Port de talons hauts, de chaussures serrées.
• Anomalies architecturales du pied : pied creux, avant-pied rond.
• Un terrain neurologique (antécédents de sciatique, canal carpien…)
• Le mode de vie : piétinements, marches prolongées, chaussures
• Un traumatisme voire une fracture au niveau du pied.

Retentissement clinique

Les douleurs sont de type « électrique » avec de violentes douleurs à la marche (lors du passage du pas à la propulsion). La douleur est majorée par le port de chaussures étroites ce qui oblige le patient à se déchausser et à mobiliser son orteil et son avant-pied pour se soulager. On peut également retrouver des douleurs à la marche (à distance variable) ou à la station debout prolongée. Dans la majorité des cas, les douleurs sont associées à des paresthésies (modifications de la sensibilité) irradiant sur le dos du pied.

Le diagnostic complet se fait sur la réalisation soit :

• L’échographie spécialisée confirme l’existence d’un névrome (ou d’une bursite), le mesure et élimine d’autres pathologies de l’avant-pied pouvant contre-indiquer une infiltration.
• L’IRM : très bon examen pour évaluer toutes les possibilités étiologiques et pour renseigner de manière très précise sur la localisation exacte du névrome. 

Traitement médical

Le traitement médical est d’autant plus efficace qu’il est mis en place précocement après le diagnostic. Leur but est de « décomprimer » le névrome.

Il comprend :

• Des conseils de chaussage : préférer le port de chaussures larges et ouvertes à l’avant du pied pour laisser libres les orteils, avec un petit talon pour éviter l’appui sur le névrome, et avec une semelle rigide.
• Le port d’orthèses (semelles) plantaires avec un renforcement au niveau de l’appui des têtes des métatarsiens peut se révéler très efficace.
• La kinésithérapie et la rééducation : avec des exercices de renforcement musculaire pour libérer les griffes du pied et libérer l’avant-pied.
• L’infiltration de cortisone dans l’espace interdigital sous contrôle échographique. En cas de récidive, une nouvelle infiltration est possible, mais il ne faut jamais faire plus de 3 infiltrations par an au même endroit.

Ces options médicales peuvent être utilisées de manière isolée ou combinée et dans 50% des cas les patients sont soulagés.

Intervention Chirurgicale

La cure chirurgicale d’un ou plusieurs syndromes de Morton se fait soit sous anesthésie générale, soit rachianesthésie, soit anesthésie locorégionale. Le type d’anesthésie aura été décidé lors de la consultation d’anesthésie par l’anesthésiste.

Il y a 2 attitudes différentes :

• La neurolyse, la libération du nerf comprimé (comme le canal carpien à la main). Elle supprime la douleur violente, mais peut laisser persister un inconfort pendant parfois 2 ans. Le résultat peut être insuffisant ; une récidive à long terme reste possible.
• La neurectomie ou résection du nerf est une solution ultime ; elle entraîne une anesthésie complète et définitives des orteils concernés.
  La durée moyenne de l’intervention est de 15-20 minutes.

L’intervention se fait en ambulatoire.
Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre pied recouvert d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre membre inférieur dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher rapidement après l’intervention avec un appui complet au niveau du membre opéré.

Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours durant une quinzaine de jour.

Une sortie à domicile est la norme à condition d’être bien entouré pour les gestes de la vie quotidienne, d’avoir organisé votre retour à domicile avec une infirmière de ville.

Les Complications

• La douleur : Classiquement modérée après ce type de chirurgie, mais, comme il l’a été expliqué, parfaitement maîtrisée par le traitement qui vous sera prescrit.
• Phlébite (thrombose veineuse profonde)
• L’infection: Dans les chirurgies du syndrome de Morton (excluant les chirurgies du pied chez les diabétiques), cette complication est très rare. Durant la première semaine, après une chirurgie, d’un syndrome de Morton opéré, plusieurs médecins peuvent penser à tort qu’il y a une infection. Le pied est douloureux, œdématié, rouge et chaud ; or ces signes sont habituels après cette chirurgie ; mais ils sont les mêmes qu’une inflammation ou une infection. Donc si un écoulement survient, une nouvelle douleur qui débute, une rougeur qui augmente : il faut contacter son chirurgien pour que la broche soit enlevée, et entreprendre une antibiothérapie orale.
• Hématome postopératoire, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines. Une fois avéré, il nécessite un glaçage régulier jusqu’à sa disparition en trois semaines environ.
• Désunion ou retard de cicatrisation: elles sont dues au fait que la peau au niveau du site opératoire est mal vascularisée. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une exposition de l’os. Dans ce cas, il faut envisager une réintervention pour lavage et couverture de l’os.
• L’œdème :
• L’anesthésie (perte de sensibilité) entre les deux orteils est obligatoire en cas de neurectomie ; en cas de neurolyse, le nerf peut être abîmé, entraînant une diminution de la sensibilité (hypoesthésie), ou plus rarement des fourmis (paresthésies).
• L’algoneurodystrophie.
• Névrome du Moignon: si le nerf n’est pas coupé au plus court possible, son extrémité libre se retrouve sur la zone d’appui du pied et il en résulte de très violentes douleurs qui peuvent conduire à une reprise chirurgicale pour déplacer le moignon vers le milieu du pied en zone de non-appui.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Elles sont très rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, cette intervention donne d’excellents résultats.

La Rééducation

Aucune rééducation n’est nécessaire, seule une auto rééducation à la marche doit être effectuée dès le jour de l’intervention.

Les Suites Post-Opératoires

Le résultat attendu est la disparition des douleurs, il est obtenu en quatre à douze semaines, avec un chaussage normal et l’absence de limitation sportive.

Néanmoins la facilité du geste chirurgical et les très bons taux de résultats obtenus [jusqu’à 90% de réussite] ne doivent pas pour autant masquer les complications d’une telle procédure qui sont parfois invalidantes.

Une consultation de contrôle clinique systématique sera effectuée à 21 jours en fonction des circonstances initiales. Si l’évolution le nécessite, une nouvelle consultation peut être prévue, mais elle ne sera pas systématique.

Questions Divers

EST CE DOULOUREUX ?

Grâce à cette prise en charge, cette chirurgie n’est en principe pas ou peu douloureuse. Elle permet une reprise très rapide de l’autonomie.

QUEL EST LE TYPE D’ANESTHÉSIE ?

Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une anesthésie locorégionale qui n’endort que le pied et la jambe. Néanmoins, dans certains cas [certains types d’intervention, malade anxieux…] il est nécessaire de réaliser une anesthésie générale.

PEUT-ON OPÉRER LES DEUX PIEDS À LA FOIS ?

Il est possible quoique déconseillé d’opérer les deux pieds à la fois du fait d’un handicap immédiat qui pourrait être trop important et perturber la reprise d’autonomie.

Y-A-T-IL DES SOINS INFIRMIERS ?

Des soins infirmiers peuvent être nécessaires pour une durée maximale de 2 semaines, mais en général le premier pansement est fait en consultation après 8 à 15 jours.

QUAND POURRAIS-JE RECONDUIRE ?

Vers la 2e semaine.

COMBIEN DE TEMPS SUIS-JE ARRÊTE [E] ?

L’arrêt de travail est compris entre 3 et 6 semaines.